支气管动脉栓塞治疗致命性大咯血的疗效观察及护理体会

张 隽 任 艳

（江苏大学附属医院放化疗科，江苏 镇江 212000）

致命性大咯血是急诊科常见急症之一，患者常合并有血液堵塞气道、血氧饱和度不能维持、窒息、出血性休克等，内科治疗效果差，病死率极高[1]。超选择性支气管动脉栓塞目前已成为咯血患者内科药物治疗失败的首选方法[2]。2002年1月至2017年5月我科行支气管动脉栓塞救治26例致命性大咯血的患者，同时进行积极的合护理干预，取得满意效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2002年1月至2017年5月我科行支气管动脉栓塞救治26例致命性大咯血的患者，男17例，女9例，中位年龄76岁。其中支气管扩张咯血15例，肺结核咯血6例，血管畸形咯血3例，不明原因咯血2例。纳入标准：24 h内出血总量超过500 mL或咯血速度＞200 mL/h。

1.2 选择性支气管动脉造影术：采用Seldinger技术穿刺股动脉并留置导管鞘，在数字减影血管造影机（DSA）透视下超选择插入双侧支气管动脉并造影。寻找责任出血动脉并将导管插入至责任动脉，避免误栓脊髓动脉，经导管于责任动脉内注入对比剂以确认对比剂无反流后经导管注入栓塞材料栓塞责任动脉。栓塞材料：明胶海绵颗粒、聚乙烯醇颗粒和弹簧钢圈等。栓塞时先采用小颗粒栓塞材料栓塞末梢分支，后辅以大颗粒栓塞材料栓塞责任动脉主干。栓塞后退出导管至体外冲洗导管，再行插入责任动脉造影以证实栓塞是否成功。

1.3 综合护理

1.3.1 术前护理：①大咯血急救：致命性大咯血患者往往合并有气道堵塞，容易出现窒息，也是死亡首要因素。因此对于咯血患者首先观察有无合并气道梗阻表现，一旦发现应即刻清除堵塞气道内的积血。对于合并有气道阻塞、持续性氧饱和度下降难以纠正、生命体征不平稳患者应同时行气管插管、镇静、吸氧、内科止血等。行气管插管患者应密切观察管道有无积血并及时清除。同时要求患者绝对卧床休息、禁食、禁水，加强生命体征监护。患者体位采取头部偏向一侧，避免窒息。②术前心理护理：大咯血患者往往精神高度紧张、恐惧不安，不利于咳出积血，增加窒息风险。医护人员应充分了解患者病情及心理，积极做好沟通，应及时向患者做好解释并安慰，做好情绪疏导。耐心向患者介绍介入手术具有创伤小、恢复快、费用低、术后恢复快等优点，讲解支气管动脉栓塞术的方法，手术过程，术中患者可能有的体会，配合要点，消除恐惧心理，取得理解并使得患者保持安静，让患者积极配合手术。③器械准备：认真做好手术器械和术中用药以及急救用药的准备。准备床旁吸引装置，气管切开包，警惕休克和窒息的发生。

1.3.2 术中护理。体位：术中将患者头偏向一侧、吸氧。熟知支气管动脉造影栓塞术的操作步骤。术中进行吸氧。如非气管插管患者术中再出现咯血，应嘱患者尽量咳出痰血，必要时采用负压吸引装置吸出积血。如为气管插管患者应在手术开始时吸出管道和气道内积血，防止窒息。术中对患者进行密切心电监护，密切观察患者血压、血氧、心率等情况。当术中发现气管插管患者血氧饱和度下降时，应吸出管道内积血。当导管的插入至出血责任血管时，如患者为清醒状态告知患者马上可以止血治疗，减轻患者恐惧心理。栓塞时应嘱咐患者平静呼吸、避免咳嗽，以防止导管滑出责任动脉，导致误栓其他脏器。同时行支气管动脉栓塞时应询问患者下肢活动情况及感觉，避免误栓脊髓动脉。确保静脉通路通畅以备抢救之用。

1.3.3 术后护理：①病情危重患者转入监护病房，病情较轻者进入普通病房。进行吸氧、心电监护、内科药物止血治疗。严格观察患者血压、血氧饱和度等情况。观察患者有无再次咯血发生以及咳出血液颜色，以便尽早观察有无再次咯血发生。观察双脚趾感觉运动情况以发现是否出现脊髓截瘫并发症出现。②穿刺部位护理：穿刺部位加压包扎24 h，股动脉穿刺肢体伸直制动8 h，24 h后方可下床活动。观察穿刺部位出血、渗血、有无合并血肿等情况。观察足背动脉搏动。③术后心理护理 采用通俗的语言宣传相关疾病的知识及支气管动脉栓塞术后注意事项，使患者对疾病持乐观态度，消除顾虑和恐惧。对于有情绪烦躁的患者，应积极引导患者转移注意力，消除烦躁情绪。由于咯血患者行支气管动脉栓塞成功后无再出血，但肺内仍有陈旧性积血，术后几日可能会咳出暗褐色陈旧性积血，并非手术不成功，应告知患者，避免患者恐惧心理，使之配合术后治疗与护理。保持病房内安静、温馨、舒适。

1.3.4 并发症的预防及护理：支气管动脉栓塞术最严重的并发症是脊髓损伤，表现出横断面的脊髓损伤。主要表现为：双下肢运动感觉障碍，一旦发现急早通知医师并进行处理。患者术后需要卧床24 h，对于患者不适应床上排尿的患者，可采用热敷下腹部等方法诱导排尿，在医护人员指导下协助排尿，对仍无法排尿的患者进行导尿。

1.3.5 出院指导：戒烟、忌酒、忌食辛辣刺激食物。适当增加体育活动，增强个人体质及抗病能力。避免剧烈运动及剧烈咳嗽。房间内要注意通风并保持适宜温度，避免冷空气刺激诱发咳嗽咯血。出现咯血时，应采取患侧卧位并头部偏向一侧，咳出血液，不要因害怕出血而不敢咳嗽，但咳嗽时应轻咳，避免用力咳嗽加重出血并即刻抓紧就医。

2 结 果

26例大咯血患者中均成功完成了支气管动脉栓塞术，其中6例患者于气管插管机械通气下完成支气管动脉造影栓塞术，其余20例患者直接行支气管动脉造影栓塞术。23例患者术后未再出现活动性出血，2例患者术后48 h内有少量痰中带血，后逐步停止。总有效率为100%。所有患者均成功进行综合护理，均未出现脊髓动脉栓塞等并发症。

3 讨 论

致命性大咯血是临床常见危重急症，发病急骤，来势凶猛，多合并有血液堵塞气道致血氧饱和度持续下降，病死率极高，迅速开通气道保持呼吸通畅并进行有效止血是成功之路的关键[1]。近年来，随着介入医学的发展，支气管动脉造影栓塞术已成为一种疗效确切、效果满意的治疗咯血的方法[3]。患者仅仅是咯血量大，而未引起持续下降的血氧饱和度降低，可直接行支气管动脉造影栓塞术，如患者合并有难以纠正的血氧饱和度下降，可进行气管插管机械辅助呼吸然后行支气管动脉造影栓塞术[4]。咯血及其容易导致窒息，而支气管动脉栓塞术的严重并发症主要有：异位栓塞、脊髓动脉栓塞、对比剂肾病等。系统综合的护理措施具有提高疗效、降低并发症的作用。术前护理应注重防止窒息，注意患者体位及血氧饱和度情况，一旦发现气道内有积血应迅速清除积血。术中护理在防止窒息的同时，同时应注重并发症的预防，术中应安慰患者，避免剧烈咳嗽导致导管从支气管动脉内弹出诱发异位栓塞；同时术中应注意患者下肢感觉，以尽早发现脊髓动脉栓塞，一旦发现应告诉医师尽快处理。术后护理注意穿刺部位情况，若患者可进水，应嘱患者进水或充分静脉水化，避免对比剂肾病出现，同时注意患者双下肢感觉运动情况，避免出现脊髓动脉栓塞截瘫严重并发症。出院指导主要在于原发病的治疗以及避免冷空气刺激，如支气管扩张的患者应避免着凉感染，以防咯血再发。

总之，致命性大咯血病死率高，综合运用支气管动脉栓塞和系统的综合护理是提高致命性大咯血抢救成功率的有效手段。

[1] Hirshberg B,Biran I,Glazer M,et al.Hemoptysis： etiology,evaluation,and outcome in a tertiary referral hospitalJ].Chest,1997,112(2)：440-444.

[2] 方江平,石奇,戴家应.支气管动脉栓塞治疗大咯血的应用价值[J].安徽医药,2013,17(1)：74-75.

[3] Mal H,Rullon I,Mellot F,et al.Immediate and long-term results of bronchial artery embolization for life-threatening hemoptysis[J].Chest,1999,115(5)：996-1001.

[4] 孙燕,刘丽君.大咯血窒息呼吸机支持支气管动脉栓塞术的护理(附3例报告)[J].天津护理,2007,15(6)：322-323.