某医院Ⅰ类切口清洁手术预防用抗菌药物的调查

朱秀丽

（沈阳维康医院，辽宁 沈阳 110021）

为了解我院Ⅰ类切口清洁手术预防用药情况，进一步加强对围手术期抗菌药物预防性的应用，我们随机抽查了住院部2016年9月45份Ⅰ类切口清洁手术预防用药出院病历进行了调查分析。具体情况如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：随机抽取我院Ⅰ类切口清洁手术病历45份，其中包括骨科10份（骨一7份；骨二3份）、乳腺外科11份、普外一科12份、普外二科2份、心内一科10份。

1.2 方法：按统计表格（诊断、手术时间、使用的抗菌药物、用法用量、用药的起止时间、用药持续时间）进行统计。

1.3 评价标准：参照我国卫生计委《抗菌药物临床应用指导原则》的要求和抗菌药物合理用药标准，进行统一评价[1-4]。Ⅰ类切口清洁手术一般不预防使用抗菌药物，的确需要使用时，应按照《抗菌药物临床应用指导原则》有关规定，严格掌握适应证、药物选择、给药起始与持续时间、给药方法等。接受清洁手术患者，在术前0.5～2.0 h内给药，或麻醉开始时给药，若手术时间≥3 h或失血量＞1500 mL，可在手术中给予第二剂；总预防时间不超过24 h，个别情况可以延长至48 h。

2 结 果

2.1 Ⅰ类切口清洁手术预防用抗菌药物的比例：随机抽取我院Ⅰ类切口清洁手术病历45份，其中35份病历使用抗菌药物，占77.78%，高于国家卫生计委规定的预防性使用抗菌药物≤30%的规定。

2.2 选用种类及品种：Ⅰ类切口清洁手术预防用抗菌药物共涉及五类（头孢菌素类、β-内酰胺类复合制剂、碳青霉烯类、单环类和氟喹诺酮类），其中β-内酰胺类复合制剂（头孢曲松/他唑巴坦）使用达71.43%，大大超出其他种类的抗菌药物（头孢孟多17.14%、美罗培南2.86%、莫西沙星2.86%、氨曲南8.57%）。头孢曲松/他唑巴坦和头孢孟多系《特殊使用级别》抗菌药物品种,占预防用药品种数量的91.43%，提示选药起点较高，价格昂贵。

2.3 单联使用抗菌药物33例，占94.29%；二联2例，占5.71%。

2.4 给药时机及疗程：我院Ⅰ类切口清洁手术绝大多数术后用药，术前用药仅2例，占5.71%；术后用药33例，占94.29%。其中术后超过48 h的有22例，占62.86%。平均用药时间3.96 d（95.04 h）。因此，我院存在严重的术后用药问题。

2.5 Ⅰ类切口清洁手术预防用抗菌药物，3例使用了仅对需氧的革兰阴性细菌有抗菌活性的氨曲南。

2.6 Ⅰ类切口清洁手术预防用抗菌药物，1例使用氟喹诺酮类药物莫西沙星注射液。

2.7 心内一科10份冠状动脉照影术患者未使用抗菌药物。

3 讨 论

3.1 用药情况：Ⅰ类切口手术为清洁手术，其手术野为人体无菌部位，局部无炎症，无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖器等人体与外界相通的器官，通常不需要预防用抗菌药物，更不主张联合用药。如需使用抗菌药物，为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物，选用的药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。在调查中，我院45例Ⅰ类切口清洁手术围手术期预防用药以头孢曲松/他唑巴坦为主（有25例），头孢曲松/他唑巴坦为β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复合制剂，其适应证为；因产β-内酰胺酶而耐药的细菌感染，不推荐用于对复合制剂中抗生素敏感细菌或非产β-内酰胺酶的耐药菌感染。这25例手术患者术后可能发生感染的病原菌主要为金葡菌、溶血性链球菌等阳性球菌，其耐药机制是青霉素结合蛋白改变所致，而非产生β-内酰胺酶。所以，应针对革兰阳性细菌选用抗菌药物，可选用第一代或第二代头孢菌素类药物如头孢唑林或头孢呋辛等；第二代头孢菌素药物头孢孟多不宜选用（我院临床有选用头孢孟多作为Ⅰ类清洁手术预防感染用药），头孢孟多可以减少人体血液凝血酶原时间，干扰凝血机制。可以引起出血倾向。对Ⅰ类切口清洁手术预防感染，喹诺酮类及第三代头孢菌素对革兰阳性球菌的作用与第一代头孢菌类青霉素类相比无明显优势，不宜作为该类手术的预防用药；而选用β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复合制剂更是非适应证选药[1-2]。

需要特别指出的是，此次调查中有3例患者Ⅰ类切口清洁手术围手术期使用了氨曲南；氨曲南系窄谱抗菌药物，仅对需氧的革兰阴性菌有抗菌活性，对葡萄球菌链球菌等需氧革兰阳性菌无抗菌活性。有1例Ⅰ类切口清洁手术患者围手术期使用了喹诺酮类抗菌药物（莫西沙星）。2008年卫生部办公厅下发了《进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》中明确规定，应加强对喹诺酮类药物临床应用的管理，“除泌尿系统外，不得作为其他系统的外科围手术期预防用药”。因此，这1例患者用药不符合合理使用抗菌药物的相关规定。清洁手术原则上单一用药即可，我院单联使用抗菌药物比例为94.29%，二联预防性使用抗菌药物占5.71%，故对于我院Ⅰ类切口清洁手术围手术期预防用药还应加强控制。

3.2 给药时机及疗程：接受清洁手术者，应在术前0.5～2.0 h内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。术后给药时间过长违反了Ⅰ类切口清洁手术抗菌药物预防性应用指导原则，并给患者增加了经济负担。因此，给药时间在围手术期抗菌药物的合理使用中非常关键，且抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4 h，总的预防时间不超过24 h，个别情况可以延长用药时间过长是普遍的问题。甚至有术后用药天数＞7 d的病例。

4 结 论

我院Ⅰ类切口清洁手术预防用药率77.78%，二联用药占91.73%。存在选药起点高、品种价格昂贵，术后用药时间过长等问题。术前0.5～2.0 h给药仅2例，占5.71%；平均用药疗程3.96 d。心内科10例Ⅰ类切口清洁手术患者围手术期未用抗菌药物，符合《抗菌药物临床应用指导原则》的规定。根据以上分析，我院应进一步规范抗菌药物的使用，加强学习《抗菌药物临床应用指导原则》以及卫生部办公厅下发的《进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》，提高合理使用抗菌药物的认识，防止抗菌药物的滥用，特别是对喹诺酮类药物临床应用的管理，严格遵循喹诺酮类药物在围手术期预防用药原则，减少耐药菌株的产生，保证医院用药的安全有效，控制患者的医疗费用，减少国家卫生资源的浪费。

[1] 陈艳芬,杨海梅.自治区第二济困医院 Ⅰ类切口手术预防应用抗菌药物调查分析[J].中国抗生素杂志,2010,25(4)：311-313.

[2] 陈侠洋.Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物分析[J].临床用药合理用药杂志,2011,4(9)：142-143.

[3] 卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[S].

[4] 卫生部医政司.关于征求(普通外科Ⅰ类(清洁)切口手术围手术期预防使用抗菌药物管理实施细则《征求意见稿》[S].