从痰饮瘀血论治不寐验案举隅

河南中医药大学，河南 郑州 450000

不寐是一类临床常见多发病，其病因复杂，瘀血和痰饮是致病因素之一。气血津液辨证是中医诸多辨证方法的补充和深化，中医治疗不寐可从瘀血和痰饮两个方面着手，笔者分别从理论基础和跟师余海滨教授的医案进行论述。

1 从瘀血论治

1.1 中医理论 中医讲的瘀血，是指血液停滞所形成的病理产物，也是继发病因之一。 瘀血包括血液运行不畅而阻滞于脏腑经络，以及离经之血积存于体内的病理变化。瘀血导致不寐多因患者肝气郁滞，或急躁易怒，或默默不欲言语，由气入血，日久化瘀，或因年迈脏腑功能失调，气血运行不畅，血脉受阻，上扰心神，夜不能寐。总结其病因主要分为两种，一种是因病致瘀，一种是因瘀致病[1]。不寐从瘀血论治王清任首开先河，清代名医王清任《医林改错》[2]曰: “夜不能睡，用安神养血药治之不孝者，此方若神”。因瘀血导致不寐的临床表现有：入睡困难，多梦，早醒，醒后难以入睡，甚则彻夜不寐，面色黧黑，肌肤甲错，口唇爪甲紫暗，胸闷，胸部刺痛，或痛有定处，心悸，头痛，身疼痛，善太息，心烦易怒，遇心情不顺时加剧，夜间疼痛加剧，肌肤局部出现青紫，或痞块，舌质紫暗，或出现瘀点、瘀斑，脉弦或细涩或结或代。治疗选方用血府逐瘀汤加减。根据现代临床研究，血府逐瘀汤中白芍、当归、生地黄可改善心肌缺血，同时也可以增强心脏泵血功能，柴胡、川芎、酸枣仁具有镇静安神之功，枳壳、红花可扩张冠状动脉[3]。

1.2 医案 赵某某，女，46岁，2017年11月3日首诊，患者失眠6年余，平素规律服用右佐匹克隆片半片，效差。近期失眠加重，欲求中医调理，现症见：失眠，入睡困难，梦多，目昏，身疼痛，近期自觉脱发严重，纳可，二便调，舌紫暗，苔黄，脉弦。处方：柴胡12 g，白芍15 g，赤芍12 g，当归9 g，川芎12 g，桃仁9 g，红花9 g，香附9 g，枳壳9 g，墨旱莲15 g，酒萸肉15 g，麦冬12 g，黄柏12 g，炒栀子12 g，夏枯草30 g，制远志15 g。共14付，水煎服，日一剂。

患者于2017年11月17日二诊，服上药后，患者入睡困难好转，夜梦偏多，效不更方，于上方加龙骨镇惊安神，后继续守上方巩固治疗。

按：患者中年女性，失眠日久，以失眠为主要症状兼见身疼痛，舌紫暗，脉弦，治从瘀血。方中桃仁、红花活血祛瘀兼能止痛；川芎、赤芍助行血祛瘀之力；当归活血养血；柴胡、香附、枳壳宽胸理气行滞，使气行则血行；气滞血瘀久而化热，故用黄柏、炒栀子、夏枯草清泻热邪；肝体阴而用阳，故以墨旱莲、酒萸肉、麦冬、白芍养阴兼防活血伤血；同时配以制远志养心安神；诸药合用使瘀血去，神安而能寐。

2 从痰饮论治

2.1 中医理论 中医讲的痰饮，是指体内水液不得输化，停留或渗注于体内某一部位而发生的病证，一般较稠浊称为痰，清稀称为饮。痰饮不仅是指有形可见的痰饮，还包括无形的痰饮和停滞在脏腑经络等组织中的痰饮，临床须通过病人所表现出的症状来确定。《景岳全书·不寐》[4]篇曰: “痰火扰乱,心神不宁,思虑过伤,火炽痰郁而致不眠者多矣”。温胆汤源于南北朝名医姚僧垣所著《集验方》，始见于唐代孙思邈的《备急千金要方》。温胆汤由茯苓、半夏、枳实、橘红、竹茹、甘草六味药组成，理气化痰，清胆和胃。主治胆胃不和，痰热内扰所致虚烦不眠、惊悸不宁、呕吐呃逆及癫痫等[5]。邓铁涛认为不寐多因痰浊阻滞，常以温胆汤加补气运脾之品治之[6]。可见，痰饮内停也可导致不寐。脾为生痰之源，痰饮多由于饮食不节，暴饮暴食，痰饮内停，或因久思伤脾，湿不得化，内生痰湿，痰饮壅于内，上扰神明而不寐；痰饮导致不寐的临床表现因部位而不同。痰阻于心，心血不畅，可见胸闷心悸；痰停于胃，胃失和降，可见恶心呕吐，胃脘痞满；痰滞于肺，可见咳喘咯痰，痰浊上泛于头，可见昏冒眩晕；痰气凝滞于咽喉，则可出现咽中梗阻，吞之不下，吐之不出；痰在经络筋骨，则可出现瘰疬痰核，肢体麻木或半身不遂，或成阴疽流注等；饮在胸胁，则胸胁胀满，咳唾引痛；饮在胸膈，则胸闷，咳喘，不能平卧，其形如肿；饮在肠间，则肠鸣沥沥有声，因在皮肤，则见肌肤水肿，无汗，身体疼重。舌苔腻，脉弦滑。故治疗多以理气涤痰化饮为大法。李颖[7]以温胆汤加减治疗痰热内扰型失眠50例，结果显示痊愈5例，显效14例，有效24例，无效7例，总有效率86%，提示温胆汤加减治疗痰热内扰型失眠疗效显著。

2.2 病案 赵某某，女，69岁，2018年1月3日首诊，患者4年前因生气后出现头晕，头痛，当时未予重视，未做特殊处理；患者自诉4年来行心脑血管检查未见明显异常(具体检查单未见)，因血压时常波动而来就诊。患者自诉平素规律服用左旋氨氯地平，间断服用中药调理，但效差，血压仍时有波动。现症见：头部发紧，前额痛，自觉易感冒，无发热恶寒，无鼻塞流涕，近期晨起易出汗，神疲乏力，自觉双下肢发胀，偶有咳嗽，痰少，纳差，烧心，嗳气，眠差，入睡困难，便干，舌质淡暗，苔白腻，脉弱。处方：陈皮10 g，姜半夏18 g，麸炒枳实10 g，白术15 g，泽兰10 g，黄芪20 g，防风6 g，姜厚朴10 g，高良姜10 g，桂枝10 g，当归15 g，川芎10 g，桃仁10 g，生龙骨15 g，升麻9 g，牛膝10 g。共14剂，水煎服，日一剂。患者于2018年1月17日二诊，服上药后，患者自诉头痛明显减轻，仍觉头部发紧，已无入睡困难，双下肢发胀好转，守上方继续巩固治疗。患者于2018年1月31日三诊，服上药后，患者头晕、头痛症状基本消失，双下肢发胀感消失，仍纳差，反酸，烧心，守上方，加滑石粉清热利湿；葛根生津舒筋；蒲公英清热消肿，继续巩固治疗。

按：患者老年女性，以失眠为次要症状寻求中医治疗，其主要不适为头痛，血压时有波动，通过问诊发现患者亦入睡困难，同时伴有头部发紧，前额痛，自觉易感冒等。患者症状偏多，根据头痛，嗳气，反酸，烧心，双下肢发胀，苔白腻，治从痰饮。方中陈皮理气健脾；半夏燥湿化痰；枳实破气泻痰；防风祛风胜湿；黄芪益气固表；白术健脾燥湿；厚朴燥湿下气除满；高良姜温中除湿；桂枝温阳化饮；泽兰利水化瘀；当归补血活血；川芎行气活血；桃仁活血化瘀；生龙骨镇惊安神；升麻、牛膝升降气机；诸药合用使痰饮去而气机畅，神安能寐。

3 小结

不寐，或是病人寻求治疗的主症，亦或是病人寻求治疗的兼症。中医诊治疾病强调整体观念和辨证论治。从瘀血和痰饮论治不寐体现了中医的整体观念和辨证论治思维。以上病案, 同为不寐, 一用活血化瘀之法, 一用涤痰化饮之剂, 法虽不同功效则一。