孙西庆教授治疗偏头痛经验总结

1.山东中医药大学，山东 济南 250000；2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250000

偏头痛是一种表现为反复发作的单侧或双侧搏动性疼痛[1]的神经系统疾病，多起病于儿童和青春期，常有遗传背景[2]，但具体发病机制不详。近年来研究发现偏头痛与脑梗死、脑出血、抑郁症、癫痫、心血管疾病等共病的概率高于普通人[3]，是一种严重且可致残的疾病。偏头痛归属于中医学“头风”“头痛”的范畴。

1 病机分析

李杲在《东垣十书》言“头半边痛着……此偏头痛也”，是对偏头痛的较早命名。古代医籍中对偏头痛的病因病机及治法方药多无系统的论述，因此其治疗多依从于头痛的辨证论治，如：张仲景在《伤寒论》中论述了太阳、阳明、少阳、厥阴病头痛及其治疗方药；李杲补充了太阴、少阴头痛，进一步完善了对头痛的六经辩证，并将头痛分为外感内伤；朱震亨则指出了痰厥与气滞头痛，并提出了引经药的应用，现今临床广泛应用；王清任善从瘀血论治，且活血化瘀疗效颇佳。

孙西庆教授根据多年临床经验指出偏头痛多与湿热[4]有关，认为湿热壅滞，氤氲交蒸，弥漫三焦，气机被阻，清气、浊气升降失常，痹阻脑窍脉络，不通则痛，从而导致头痛的产生。这与《杂病源流犀烛·头痛源流》“因素有痰火，风寒袭入则热郁而头疼经久难愈……头风痛在一侧者，名偏头风”的认识颇为相似。疾病的产生不外乎外感、内伤，从湿热产生的机理言，亦可分外感内生。就外感而言：朱震亨指出“六气之中，湿热为患，十之八九”，可见湿热致病之广泛性，临床中偏头痛以夏季多发，夏季酷暑多雨，乃湿热交蒸弥漫最为严重之际，因此其发作频率增高；就内生言：临床中湿热的产生常与脾脏有关，《素问·通评虚实论》云“头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也”，当今之人嗜食肥甘厚味、饮食不节，吸烟、以酒为浆等不良生活习惯导致脾胃内伤，纳运、升降失常，酿生湿热。从头痛的临床表现言：湿热如油入面、难解难分，故多反复发作；疼痛以搏动痛、胀痛多见，孙西庆教授认为搏动痛乃湿热交蒸作痛特点，热为阳邪，其性燔灼炎上且其性发散，故胀痛；湿热壅滞，气机升降失常，浊气上蒙清窍，故伴随症状易出现恶心呕吐、头昏沉等。

2 治法、方药

孙西庆教授强调湿热并重，正如吴鞠通《在温病条辨》言“徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈积”。因此治以清热燥湿为主、佐以活血通窍，在选方上以《医方考》加味二陈汤为基础、配以柴胡等，随证加减，疗效颇佳。方中清半夏、陈皮、茯苓、炙甘草为《太平惠民和剂局方》二陈汤之主要构成，燥湿健脾，既能祛湿，又可绝湿之源；黄连、黄芩味苦、性寒，清热燥湿，善治上中二焦湿热，胆南星味苦、性凉，清热化痰，三药既辅二陈以燥湿又增清热之效；湿热郁积为本、痹阻脑窍脉络为标，且久病入络，因此需佐以活血化瘀之药：丹溪云“头痛需用川芎”，方中川芎乃辛温升散之品，行气活血、祛风止痛，为血中之气药，上达头目，下调经水，旁开郁结，徐长卿、赤芍与川芎相配增强活血止痛之效；苍耳子、细辛性辛温，祛风除湿、通窍，薄荷性辛凉，疏风散热、疏肝理气、清头目，全方共奏清热燥湿、活血开窍之效。孙西庆教授认为偏头痛多为头一侧或两侧痛，为少阳经所在，因此配以柴胡，既可引药入经，又可疏肝解郁、调畅气机；若病久可加僵蚕等虫类药增强搜风通络之功。

3 验案举隅

患者成某，女， 52岁。2017年8月20日首诊。发作性头两侧疼痛10年余，加重2月余。患者自述10年前无明显原因出现头两侧跳痛，痛剧时伴恶心呕吐，约每月发作2～3次，每次持续1天余，需服止痛药缓解。曾于山东省公立医院就诊，行颅脑核磁检查未见明显异常，诊断为“偏头痛”。患者自述近2月余头痛发作频率增加，约每周发作1～2次，劳累、生气、紧张时易诱发，每于下午发作。现症见：头两侧跳痛、累及眼眶，于昨日下午发作持续至今，服止痛药后疼痛程度减轻，不伴恶心呕吐；纳呆，大便2日1行、质黏、排不尽感，小便调；舌质暗红，苔黄厚，脉弦滑。既往偏头痛病史10年余，且其母患有偏头痛。西医诊为偏头痛。中医诊为头痛,证属湿热壅滞；处方：半夏9 g，陈皮9 g，茯苓21 g，炙甘草6 g，黄芩12 g，黄连12 g，川芎15 g，赤芍12 g，徐长卿12 g，苍耳子6 g，细辛3 g，薄荷9 g，柴胡9 g，白芷9 g，炒麦芽12 g。7剂，水煎服。二诊(2017年8月28日)，患者自述服药后头痛程度减轻，发作时可不服止痛药、不伴恶心呕吐，大便通畅、日1行，近一周仍发作两次，舌暗，苔厚略黄，脉弦。上方川芎改21 g，加炒僵蚕12 g。三诊(2017年9月4日)，近1周因生气头痛发作一次，疼痛可忍受，纳可，二便调，舌微暗，苔略厚，于上方去炒麦芽，续服14剂，并嘱其畅情志，适劳逸，节饮食(尽量不食咖啡、巧克力等)，随访至今，头痛未再发作。

按语：因湿热如油入面、难解难分,且重着粘滞，故患者反复发作头痛10余年；跳痛亦是湿热交蒸作痛特点，痛在两侧属少阳经；湿热壅滞，气机升降失常，胃气上逆，故恶心呕吐；脾失健运，故纳呆；因此辨为头痛，证属湿热壅滞，舌脉俱为佐证。治以清热燥湿为主、佐以活血开窍，方以加味二陈汤清热燥湿、活血开窍，病在少阳，佐柴胡引药入经、疏肝解郁，佐炒麦芽行气健脾。二诊思其病程较久，遂在上方基础上川芎加量并配以炒僵蚕增强活血化瘀、搜风通络之功。三诊纳可、效佳，去炒麦芽，继服以固其效。