超声检查在妇科急腹症中的运用体会

胡水平

妇科急腹症是以腹痛为主要症状的妇科急症，临床特点为起病急、症状重，严重时可危及生命。超声检查可在短时间内做出诊断，协助临床医生制定合理治疗方案，为患者争取最佳治疗时机。本文回顾性分析了2013—2015年我院妇科及急诊科收治行超声检查的女性急腹症患者50例的超声资料，以总结如何应对各种妇科急腹症超声检查的心得体会。现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料收集2013—2015年我院收治的女性急腹症患者50例临床资料。其中异位妊娠35例，年龄21～45岁，平均31岁；急性盆腔炎6例，年龄32～48岁，平均41岁；卵巢黄体破裂6例,年龄25～39岁，平均29岁；卵巢囊肿蒂扭转3例，年龄26～45岁，平均33岁。本组急腹症患者均以急性腹痛就诊，病程数小时至数天，其中有停经史18例，阴道不规则流血23例，恶心、呕吐32例、发热6例；妊娠试验阳性35例；盆腔可触及包块33例；2例因剧烈腹痛及内出血出现晕厥。本组急腹症患者均行超声检查，保存资料及图像于工作站中。

1.2 方法应用GE VOLUSON E8和GE LOGIQ P6 PRO彩色多普勒超声诊断仪，采用凸阵探头频率3.0～5.0 MHz和阴道探头频率5.0～7.5 MHz。所有患者均行腹部超声检查，适度充盈膀胱，患者平卧位，于下腹部行纵向、横向和多角度扫查，观察子宫、卵巢和肿块的相互关系。已婚患者经阴道超声检查，排空膀胱，取膀胱截石位，使用阴道探头，可清晰显示子宫内膜及双卵巢大小、形态和卵泡。经腹和经阴道超声的联合应用，提高了对妇科急腹症的诊断准确率。

2 结果

本组妇科急腹症超声诊断与临床术后诊断符合率94%，误诊率6%。其中异位妊娠35例，符合率97%(34/35),声像图表现为：子宫增大，内膜呈蜕膜样改变，宫腔内未见妊娠囊，有时可见假孕囊，附件区非特异性囊实混合性包块，界限不清，大小不等、形态不规则，部分包块内可见妊娠囊的组织结构，包块破裂时盆腔内可见大量积液。急性盆腔炎6例，符合率83.3%(5/6)，声像图表现多种多样。①急性子宫内膜炎、子宫肌炎：子宫略大、轮廓模糊，肌层回声减低不均，内膜增厚、回声减低，炎症区血流丰富。②急性输卵管、卵巢炎：一侧或双侧附件区管道状、腊肠状或不规则形低回声，其内见密集点状强回声及弱回声，管壁不均匀增厚，边界模糊不清。累及卵巢时可见卵巢增大、回声减低、血流丰富。③盆腔蜂窝组织炎：子宫略大，浆膜层增厚毛糙，肌壁回声不均。子宫周围见不规则低至无回声。卵巢黄体破裂6例，符合率83.3%(5/6)，声像图表现为：卵巢包膜不完整，卵巢囊性或混合性包块，边界不清；或附件区囊实性包块，内见边界不清的卵巢及黄体回声；盆腔大量液性暗区。卵巢囊肿蒂扭转3例，符合率100%(3/3)，声像图表现为：患侧卵巢消失，盆腔内探及混合性包块，形态不规则，有包膜，囊壁水肿增厚，未见血流信号。

3 误诊病例

分析本组少数病例误诊的原因，没有结合临床表现、实验室等结果综合分析判断，各种疾病临床表现及声像图特征相似，仅借助现有资料难以鉴别，应结合实验室检查结果综合分析，以提高诊断的准确率。输卵管妊娠破裂1例，35岁，突发腹痛，自测尿hCG阴性，超声显示：双卵巢轮廓不清，双卵巢及子宫周围见不均回声包块，边界不清，形态不规则，包块局部可见血流信号，盆腔见大量液性暗区。超声提示：盆腔内不均回声包块、盆腔大量积液，卵巢黄体破裂？在我院复查血hCG阳性，术后病理证实：输卵管妊娠破裂。输卵管妊娠：输卵管妊娠多有停经史，突然撕裂样剧痛，自下腹一侧开始向全腹扩散，阴道流血量少，暗红色，可有蜕膜管型排出，休克程度与外出血不成正比，体温正常有时低热，盆腔检查宫颈举痛，直肠子宫陷凹有肿块，阴道后穹隆穿刺可抽出不凝血液，hCG检测多为阳性。

卵巢黄体破裂1例，31岁，突发腹痛，无尿，血hCG结果等待中，超声显示：左卵巢结构紊乱，卵巢周围见不均回声包块，盆腔大量积液。超声提示：左附件区不均回声包块、盆腔大量积液，宫外孕待除外？术后病理证实：卵巢黄体破裂。卵巢黄体破裂：多无停经史，下腹一侧突发性疼痛，无阴道流血或如月经量，无休克或有轻度休克，体温正常，盆腔检查无肿块触及，一侧附件压痛，阴道后穹隆穿刺可抽出血液，hCG检测阴性。输卵管妊娠及卵巢黄体破裂均白细胞计数正常或稍高，血红蛋白下降[5]。因输卵管妊娠及卵巢黄体破裂均可表现为盆腔内不均回声包块，仔细观察输卵管妊娠破裂时，部分包块内可见环状输卵管断面结构，其内可见血流信号。而卵巢黄体破裂时多可见部分卵巢结构，仅卵巢结构内可见血流信号，其周围包块内多无血流显示。

急性盆腔炎1例，43岁，患者发热伴右下腹疼痛，超声显示：右下腹见一囊实性包块，大部分为囊性，形态不规则、壁厚，可见较厚分隔，内部透声不佳，见密集点状强回声，壁及分隔上可见血流信号。提示：右下腹囊实性包块，注意阑尾周围脓肿？术后病理证实：急性输卵管卵巢脓肿。阑尾周围脓肿：临床上与急性盆腔炎相似，均有体温升高，白细胞计数增加，右下腹疼痛，阑尾周围脓肿多表现为右下腹阑尾区不均回声包块，多以实性为主，可呈指状或不规则形，内可见密集点状强回声，可见血流信号。

4 讨论

超声检查广泛地应用于妇科急腹症的诊断中，超声影像特征结合临床表现及实验室检查对妇科急腹症诊断的准确率可达近95%。随着超声诊断仪分辨率的提高，经腹、经阴道超声的联合应用，使超声诊断妇科急腹症的准确率大幅度提高。

异位妊娠是妇科最常见的急腹症，包括输卵管妊娠、间质部妊娠等。95%～98%发生于输卵管(其中80%发生于输卵管壶腹部)。其临床表现有停经、腹痛、阴道流血、盆腔包块，部分患者因急性出血剧烈腹痛而出现晕厥与休克。超声检查能清晰显示宫内有无妊娠囊，附件区包块及盆腔积液量多少，结合临床表现及人绒毛膜促性腺激素(hCG)测定，有助于异位妊娠的诊断。经阴道超声检查，对未破裂型异位妊娠有重要意义。输卵管妊娠的早期，经腹超声很难检出，阴式超声可显示直径＜1 cm的包块。超声造影宫外孕早期未破裂时可见周围组织的增强以及胎儿心脏心腔的微弱增强，较大孕周时可见卵黄囊及羊膜腔的造影剂充盈缺损表现[1]。

输卵管间质部妊娠是特殊、少见的输卵管妊娠，因输卵管间质部肌层较厚，妊娠可维持至14～16周才发生破裂。临床多表现为妊娠14～16周时突发性腹痛，伴有脸色苍白，手脚冰冷、大汗淋漓等休克症状。对于发育正常的子宫，其超声表现为子宫不对称性增大，妊娠侧子宫角膨隆外突，在孕囊的近子宫侧可见肌层组织回声，对侧仅见孕囊壁，无肌层回声，孕囊与宫腔线有一定距离，不与宫腔相通[2]。

急性盆腔炎临床多表现为下腹痛伴发热，体温升高达38～40℃，白带多呈脓性，临床检查宫区有压痛，附件区有压痛、增厚或包块形成。超声表现为：子宫略增大，肌层回声减低，血流信号丰富。急性附件炎脓肿形成：子宫旁混合回声肿块，形态不规则，边界不清[3]。

卵巢黄体破裂腹痛均发生于月经中后期，往往在性生活等外力作用后，血hCG阴性。其超声表现为：卵巢包膜不完整，随之出现卵巢囊性或混合性包块，边界不清，或表现为附件区一囊实性包块，内见边界不清的卵巢及黄体回声[4]，伴有大量盆腔积液。

卵巢囊肿蒂扭转好发于瘤蒂长，活动度好的肿瘤，常在突然改变体位时发生。超声表现为：患侧卵巢消失，盆腔内探及囊性、实性或混合性包块，形态不规则，有包膜，壁水肿增厚，包块周围及盆腔内可见渗出性积液。

妇科急腹症应与化脓性阑尾炎、输尿管结石相鉴别。化脓性阑尾炎具有典型的临床特征，转移性右下腹疼痛，伴发热、恶心、呕吐等症状。其超声表现为阑尾区低回声或混合回声包块，边界不清，部分包块周边及右髂窝可见积液。输尿管结石的临床特点为肾区叩击痛，伴恶心、呕吐，结合超声及实验室检查较易鉴别。

超声医生应熟练掌握各种妇科急腹症的临床表现。异位妊娠破裂表现为突然下腹痛，常有急性失血症状和腹腔内出血的体征，有停经史及阴道不规则出血史；检查是宫颈举痛、附件肿块，阴道后穹隆穿刺有血等。卵巢黄体破裂的临床表现与异位妊娠相似，但病情较轻，多发病于排卵期或月经中期以后。急性盆腔炎，下腹痛逐渐发生，可伴有腰痛；腹部压痛点较低，直肠指诊盆腔有对称性压痛；伴发热及白细胞计数增高，常有脓性白带，阴道后穹隆穿刺可获脓液，涂片检查细菌阳性。卵巢囊肿蒂扭转有明显而剧烈腹痛，腹部或盆腔检查中可扪及有压痛性的肿块[5-6]。在诊断过程中，应仔细分析超声影像特征，结合临床及实验室检查结果综合分析，对疾病尽快做出正确诊断。

超声检查诊断妇科急腹症具有方便快捷、安全无创、诊断准确率高等优点，超声医生应熟练掌握各种疾病的超声图像特征，密切结合临床表现及实验室检查，以提高诊断的准确性，为临床诊疗提供可靠依据。

[1] 项明慧，任卫东．临床超声造影诊断图谱[M]．沈阳：辽宁科学技术出版社，2007：116．

[2] 蔡爱露，刘守君．超声诊断疑难病例分析[M]．2版．沈阳：辽宁科学技术出版社，2008：86．

[3] 孔秋英，谢红宁．妇产科影像诊断与介入治疗学[M]．北京：人民卫生出版社，2001．

[4] 姜玉新，张运．超声医学高级教程[M]．北京：人民军医出版社，2015：297-298

[5] 乐杰．妇产科学[M]．北京：人民卫生出版社，2003：114．

[6] 吴在德，吴肇汉．外科学[M]．北京：人民卫生出版社，2003：493．