瘢痕子宫再次妊娠的孕期管理

许慧京 李秋玲

(中国医科大学附属盛京医院妇产科，沈阳 110022)

据2010年世界卫生组织(WHO)对亚洲9国分娩方式调查显示，我国剖宫产率居首位，达46.2%，加上近年来全面“二孩”政策的开放，使得剖宫产后再次妊娠的人数急剧上升，过高的初次剖宫产率带来的影响开始凸显。前次剖宫产、子宫肌瘤剔除等均可形成瘢痕子宫，瘢痕子宫不但降低妇女随后的生育能力，而且再次妊娠时瘢痕妊娠、自然流产、胎盘位置和种植异常、子宫破裂、分娩期严重产后出血、产时子宫切除，以及手术损伤、胎死宫内、早产、低出生体重儿等风险显著增加。因此为降低孕期风险，获得安全的再次妊娠，从而改善母婴结局，现对瘢痕子宫再次妊娠的孕前咨询、孕期管理及终止妊娠等方面进行综合性评估。

1 孕前咨询

瘢痕子宫妇女计划再次妊娠前应该进行孕前检查。主要了解以下方面。

1.1 前次剖宫产手术史剖宫产次数、前次剖宫产距离现在的间隔时间、手术指征、剖宫产时的相关情况如分娩孕周(是否为妊娠中期或较早的妊娠晚期剖宫产术)、是否临产或为第二产程剖宫产、是否胎膜早破、 剖宫产的子宫切口类型如子宫下段横切口、宫体纵形剖宫产术、胎儿娩出困难致T型切口、是否有前置胎盘、胎盘粘连或植入、术后有无发热(产褥病率或子宫内膜炎)、恶露持续的时间、切口愈合情况，术后月经是否正常等。同时还应该了解有无不良孕产史，如宫角妊娠行宫角楔形切除手术、子宫破裂修补手术史等。如果患者不清楚，一定要查看相关手术记录。

1.2 子宫肌瘤剔除手术史了解子宫肌瘤剔除术到现在的间隔时间，术中情况包括手术方式(开腹、腹腔镜、腹腔镜中转开腹、经阴道)、肌瘤的大小和数量、肌瘤的病理类型(浆膜下、肌壁间或黏膜下)、肌瘤的部位(前壁或后壁、宫体或宫颈、阔韧带)、瘤腔闭合的情况(缝合或电凝止血、剔除部位解剖结构是否对合、瘤腔是否完全闭合)，术后是否发生感染发热等。还是建议查看相关的手术记录，获取更多精确信息。

1.3 瘢痕子宫再次妊娠的时机妊娠间隔时间与再次妊娠子宫破裂相关。子宫切口恢复过程很慢，MRI检查发现，剖宫产术后6～12个月子宫切口瘢痕修复并未完全，故应避免术后6个月内妊娠。有文献表明分娩间隔＜12个月并不是子宫破裂和孕产妇死亡的危险因素，而是早产的危险因素。而另一个文献则提示妊娠间隔时间＜18个月系子宫破裂的危险因素。总之，关于前次剖宫产术后间隔多长时间再次妊娠母儿风险最小，目前证据尚不一致，剖宫产术后2～3年可能是子宫切口愈合的最佳时期，故也是再次妊娠的最佳时期，此后子宫瘢痕肌肉化的程度越来越差，且逐渐退化，瘢痕组织失去弹性，而子宫破裂的可能性相应增加。对于剖宫产术后6个月2年内妊娠者，其子宫破裂的发生风险可能会增高，应充分进行医患之间的沟通。子宫肌瘤剔除术若术中进入宫腔者应避孕2年，浆膜下子宫肌瘤剔除术后6个月受孕是安全的，但对于人工流产术中子宫穿孔者则应避孕至少半年。

1.4 整体评估瘢痕子宫情况在剖宫产术后至少6个月，计划妊娠前，应常规进行阴道超声检查，了解子宫瘢痕的愈合情况，观察瘢痕是否完整，局部是否有缺损(憩室)、缺损的大小、缺损处剩余肌层的厚度、缺损处子宫浆膜层是否平整连续等。若瘢痕愈合不良，或大的缺损、缺损处剩余肌层厚度菲薄者应等待瘢痕愈合后再计划妊娠。

2 孕期管理

2.1 妊娠早期瘢痕子宫的患者应该警惕子宫切口处的妊娠即瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)。随着剖宫产率的上升其发生率明显增加，带来潜在的巨大风险。早期诊断是关键性的，前次剖宫产的妇女一旦停经，应立即到医院就诊，诊断延迟将带来致命的并发症和大量的出血。瘢痕妊娠临床表现缺乏特异性，高分辨率的经阴道超声作为首选的诊断方法，超声诊断不明确时，磁共振成像(MRI)则非常有价值。瘢痕妊娠一经诊断，应立即终止妊娠。可以通过药物和手术终止妊娠，包括甲氨蝶呤(MTX)、孕囊局部注射、超声或腹腔镜监视下刮宫、腹腔镜下病灶切除等。近来直接通过宫腔镜双极电切手术获得成功，保留了患者的生育功能，手术安全，恢复快。

2.2 妊娠中晚期妊娠期还应警惕前置胎盘及胎盘植入，且随剖宫产次数的增加而显著升高。孕中晚期可能出现无痛性阴道流血、先露高浮、异常胎产式，中央性前置胎盘常常产前出血早、出血量多，中央性前置胎盘患者孕晚期若无异常阴道出血应警惕完全性胎盘植入。瘢痕子宫的前置胎盘常常种植在子宫瘢痕部位，也称为凶险性前置胎盘。凶险性前置胎盘的胎盘植入发生率高，易出现严重产后出血、休克、弥散性血管内凝血，子宫切除率高，尽量做到产前诊断，目前多采用影像学的方法来辅助诊断。英国皇家妇产科医师协会(RCOG)建议孕20周常规超声筛查时应该明确胎盘位置，并且也指出经阴道超声检查是安全的，准确性更高，如胎盘位置可疑者应进行影像学随访，且注意识别胎盘植入征象。MRI在诊断胎盘植入的定性及定位方面较超声检查更具优势，而且评价指标稳定、技术成熟，能更清楚地显示胎盘侵入肌层的深度、局部吻合血管分布及宫旁侵犯情况，可提供准确的局部解剖层次，指导手术路径。

瘢痕子宫再次妊娠者，孕晚期出现急腹症时首先应排除子宫破裂或先兆子宫破裂的可能性。

3 分娩方式的选择

3.1 剖宫产术后再次妊娠的分娩方式剖宫产术后再次妊娠可选择的分娩方式有两种：①剖宫产术后再次妊娠阴道试产(TOLAC)；②选择性再次剖宫产(ERCD)。TOLAC根据其分娩结局分两种，一为试产成功即剖宫产术后再次妊娠阴道分娩(VBAC)，二为试产失败后实施剖宫产，即所谓的再次剖宫产 (RCD)。选择分娩方式时，最大的顾虑是安全性。与ERCD相比，成功的VBAC更经济、产后疼痛较少、母儿发病率及产后感染率低、住院时间短、产后恢复快、花费也相对较少、再次妊娠时胎盘植入及前置胎盘的风险更低，而子宫破裂的风险较ERCD高，但整体风险率不足1%。

3.2 子宫瘢痕厚度与子宫破裂风险的关系通过剖宫产术后子宫瘢痕厚度预测子宫破裂的风险存在着争议，目前尚无规范性测量瘢痕厚度的统一标准，测量受到许多因素的影响，比如测量人员、测量次数和位置、膀胱充盈程度、胎先露等，以及超声检测方法，如经腹还是经阴道超声测量。有文献显示，当子宫瘢痕处肌层最小厚度为2.1～4.0 mm时，发生子宫破裂的风险较小，结果证实，产前使用超声评估子宫下段厚度对于预测实行TOLAC孕妇发生子宫破裂的风险具有重要意义。但相关指南中尚未建议根据子宫下段厚度来预测子宫破裂的发生风险。综合文献报道，目前认为2.0～3.5 mm和1.4～2.0 mm分别作为子宫下段全层和肌层厚度的临界值可能更佳。

3.3 TOLAC适应证美国妇产科学会和英国皇家学院对于既往曾有1次子宫下段横切口剖宫产史且无阴道分娩禁忌证的孕妇，在接受正确的咨询并充分知情同意后可实施TOLAC。而2016年由中华医学会妇产科学分会产科学组制定的“VBAC管理的专家共识”中TOLAC适应证比较局限，具体如下。①孕妇及家属有阴道分娩意愿，是TOLAC的必要条件。②医疗机构有抢救VBAC并发症的条件及相应的应急预案。③既往有1次子宫下段横切口剖宫产史，且前次剖宫产手术顺利，切口无延裂，如期恢复，无晚期产后出血、产后感染等；除剖宫产切口外子宫无其他手术瘢痕。④胎儿为头位。⑤不存在前次剖宫产指征，也未出现新的剖宫产指征。⑥2次分娩间隔≥18个月。⑦B超检查子宫前壁下段肌层连续。⑧估计胎儿体质量不足4 000 g。

3.4 TOLAC禁忌证TOLAC禁忌证包括：①前次古典式剖宫产或前次剖宫产术子宫切口为“T”形或不规则形；②有子宫破裂史；③前次大的子宫手术史或子宫肌瘤剔除术穿透子宫内膜者；④有阴道分娩禁忌证者(如前置胎盘)。针对超过1次剖宫产史、巨大儿、孕周＞40周、既往子宫下段纵切口、既往子宫切口类型不明、双胎妊娠，并非为TOLAC绝对禁忌证，因上述情况在个体化评估中可能改变TOLAC的风险与获益之间的平衡，因此需慎重选择合适病例，结合病情全面评估。

TOLAC大多数不良母婴结局均发生于当试产失败的时候。与ERCD相比，VBAC出现的母婴不良结局相对较少，而RCD出现更多的并发症，因此减少风险的关键在于提高TOLAC的成功率。大量临床试验显示，实行TOLAC的孕妇，若其VBAC成功率为60%～70%时，所发生的母体并发症风险低于等于ERCD。TOLAC的成功率各国报道不一，从60%～80%不等。增加TOLAC成功率的有利因素包括有过阴道分娩史(不论是剖宫产前还是剖宫产后)，自然临产；可能降低成功率的因素包括既往剖宫产指征再次出现(尤其是难产指征)、高龄产妇、肥胖产妇、胎儿估计体质量大、孕周＞40周、再次妊娠间隔时间短等。目前，一些医疗机构建立评分系统来预测VBAC成功率，评分标准包括：入院时Bishop评分、孕妇年龄、既往剖宫产指征、BMI以及有无阴道分娩史。资料显示最终分数＞16分时，VBAC成功率＞85%；相反最终分数为10分时，VBAC成功率约为49%。完善的VBAC成功率评分系统应基于人口统计学特点和产科情况，尚需进一步的证据支持。

剖宫产术后再次妊娠的产前咨询时间应在孕中期超声检查后不久，医患双方需充分沟通与交流，建立规整可循的患者信息记录，内容包括个体化评估孕妇VBAC成功率、考虑未来生育倾向，孕妇及家属应充分了解VBAC的利弊。推荐在产前咨询、共同决策和文件签署时实行VBAC 还是 ERCD的检查详单及规范的临床管理路径。建议在36周前最终确定分娩方式，计划行TOLAC者应明确表示其进行TOLAC的意愿以及其对风险的充分知情，病历上应详细记录并需签署知情同意书。临床试验显示，决策辅助手段、详细的患者信息记录和包含这些信息的VBAC核查表，可降低决策上的冲突、提高知识水平及满意度、确保患者的知情权，从而促进共同决策过程。TOLAC应在能实施紧急剖宫产手术的医疗单位进行，并备有随时可参与抢救的产科医生、儿科医生、麻醉医生及手术室护士，一旦出现异常，应尽力保障在30 min内实施紧急剖宫产。

瘢痕子宫再次妊娠对产科是一重大挑战，二胎政策的开放使得瘢痕子宫再生育带来的医疗和社会问题日益突出，各区医疗机构应建立高风险的母婴保障系统，切实改善妊娠结局。国内VBAC 才刚刚起步，做好VBAC管理和规范，采取个体化全面评估，进一步积累临床经验至关重要。