女性生殖道畸形伴盆腔深部浸润型子宫内膜异位症23例临床分析

李末娟 熊 丹 黄 懿 黄 浩

(广东省佛山市南海区人民医院妇科，佛山 528000)

深部浸润型子宫内膜异位症(deep infiltrating endometriosis,DIE)是子宫内膜异位症(内异症)的一种类型，指腹膜下出现子宫内膜种植、纤维化形成和肌组织增生，并且病灶浸润深度≥5 mm[1]。对于女性生殖道畸形伴DIE患者，手术过程中除了要考虑DIE病灶的处理，还要考虑生殖道畸形矫正问题，因此手术难度大。本研究回顾性分析2005年6月～2017年11月手术并经病理确诊的23例女性生殖道畸形伴DIE患者资料，探讨其临床特点、诊断和治疗方法。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组23例，年龄16～47岁，平均28.4岁。合并不孕症8例(33.3%)，其中原发不孕3例，继发不孕5例。20例有症状，其中疼痛18例，包括痛经15例，性交痛2例，急性下腹痛1例；月经量多伴贫血2例。4例阴道后穹隆处可扪及明显触痛，其中3例可扪及硬节，直径2～4 cm，界限不清，活动度差。16例可扪及一侧或双侧附件区包块，经术前常规超声检查提示卵巢子宫内膜异位囊肿，左侧6例，右侧3例，双侧7例，其中左侧囊肿(13例)直径(6.6±3.1)cm，右侧囊肿(10例)直径(7.3±4.1)cm；1例超声提示子宫腺肌症。5例有手术史，包括剖宫产2例，腹腔镜阑尾切除1例，腹腔镜左卵巢子宫内膜异位囊肿剥除1例，处女膜闭锁切开成形1例。术前妇科检查及超声等诊断梗阻型生殖道畸形4例，包括残角子宫、阴道斜隔、处女膜闭锁(半年前行处女膜闭锁切开成形术)、MRKH综合征(Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome)各1例；非梗阻型生殖道畸形18例，包括子宫中隔11例，双子宫5例，单角子宫2例；未诊断生殖道畸形1例。

1.2 方法

1.2.1 宫腔镜手术 对有性生活史、不孕史、流产史或异常月经史的生殖道畸形患者行宫腔镜检查术，如发现有子宫中隔、阴道斜隔且有希望生育者需行宫腔镜下生殖道畸形矫正术，方法如下[2]：①在腹腔镜监视下经阴道置入宫腔检查镜，明确病变部位。②换宫腔电切镜，以环形或针状电极切除子宫中隔或阴道斜隔组织。转腹腔镜行DIE手术。

1.2.2 DIE手术 无生育要求者或病情重且无生育能力者行腹腔镜下DIE病灶及全子宫切除术[3～5]，方法如下：①术前行常规及清洁肠道准备，采用气管插管全身麻醉，截石位；有性生活史者放置举宫器。②腹腔镜探查。③如有盆腔粘连和卵巢内膜异位囊肿，采用钝、锐性分离，使卵巢恢复游离状态，充分暴露术野，尽可能多地保留正常卵巢组织。④分离子宫后方的粘连，充分暴露后盆腔术野。⑤分离直肠侧间隙及前间隙。⑥分别凝切两侧子宫圆韧带、输卵管根部和卵巢固有韧带。打开双侧阔韧带前叶和膀胱返折腹膜，下推膀胱。⑦分离右侧输尿管并向外侧推开，凝切右侧子宫动静脉和骶主韧带。同法处理左侧子宫血管和骶主韧带。切开阴道穹隆，切下子宫从阴道牵出。⑧缝合阴道断端。电凝止血并彻底冲洗盆腹腔。

年轻或保留生育功能者行腹腔镜下DIE病灶切除及粘连松解术[3～5]，方法如下：①～⑤同上。⑥分离输尿管并向外侧推开。⑦切除阴道直肠隔DIE病灶及宫骶韧带等处的DIE病灶，电凝止血并彻底冲洗盆腹腔。

1.2.3 围手术期用药[6～8]对于盆腔粘连严重病灶不能彻底切除者术后给予促性腺激素释放激素激动剂(gonadotropin releasing hormone analogue，GnRH-a)亮丙瑞林皮下注射，每28天一次(3.75 mg)，3～6次。

2 结果

23例术后的诊断包括19例非梗阻型生殖道畸形：子宫中隔11例，双子宫5例，单角子宫2例，鞍形子宫1例(术前漏诊)；4例梗阻型生殖道畸形：残角子宫、阴道斜隔、处女膜闭锁、MRKH综合征各1例。对有性生活史、不孕史、流产史或异常月经史的生殖道畸形12例同时行宫腔镜检查术，其中8例有希望生育者行宫腔镜下子宫中隔切除术，1例行宫腔镜下阴道斜隔切除术，1例无性生活史及2例已完成生育且无异常月经史的子宫中隔患者未行宫腔镜下子宫中隔切除术。

23例按Chapron等[9]的DIE解剖分型：Ⅱ型(病灶仅浸润骶骨固有韧带)11例，Ⅲ型(发生于阴道，病灶浸润直肠子宫陷凹、阴道后穹隆及腹膜后区域)6例，Ⅱ型及Ⅲ型6例(以Ⅱ型为主)。病灶均经术后组织病理证实。21例行腹腔镜下DIE病灶切除和盆腔粘连松解术，其中13例同时行卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术，3例行患侧附件切除术；2例行腹腔镜下DIE病灶及全子宫切除术，其中1例为MRKH综合征伴盆腔DIE，另1例为残角子宫、子宫腺肌症、卵巢子宫内膜异位囊肿伴盆腔DIE。7例盆腔粘连严重DIE病灶不能完整切除者，术后GnRH-a治疗3～6个月。

23例全部随访。随访时间6～150个月，平均47.7月。8例合并不孕者中3例于术后2年内自然妊娠并活产，1例自然流产。术后疼痛缓解率83.3%(15/18)，3例未缓解者均为痛经。2例分别于术后11、17个月复发，彩超提示卵巢子宫内膜异位囊肿病灶，无明显不适。

3 讨论

3.1 女性生殖道畸形伴DIE的手术必要性

DIE的发生机制包括多种学说，如异位种植学说、体腔上皮化生学说、“在位内膜决定论”、免疫与炎症因素学说等[10,11]，多数研究倾向于种植学说[5]。生殖道畸形可能是引起DIE的原因之一，因为梗阻型生殖道畸形经血排出受阻，增加了经血逆流的可能性，符合异位种植学说。邓玉清等[12]的研究支持此理论。本组1例MRKH综合征，16岁时曾接受腹腔镜下卵巢巧克力囊肿剥除术，术后12年因“腹痛难忍”再次入院，体格检查，会阴区存有一长约5 cm的“阴道”(有性生活史)，盆腹腔巨大囊性包块，活动度差，有压痛。因存有功能的子宫内膜，在梗阻型生殖道畸形中造成经血排出受阻，长期经血逆流引发右侧宫腔及右侧宫角扩张积血，双侧卵巢多发性子宫内膜异位囊肿。所以再次手术时行子宫及右附件切除，分离粘连，左卵巢囊肿剥除及盆腔DIE病灶切除。已有关于MRKH综合征合并严重子宫内膜异位症的报道[13]，可行经阴道成形术。本组1例曾行处女膜闭锁切开成形术，术后半年因卵巢巧克力囊肿进行手术，术中发现DIE病灶。所以，对于生殖道畸形伴DIE的患者，特别是梗阻型生殖道畸形患者，应尽早手术，并最大程度保护生殖功能。

DIE的诊断依靠病史、体征、超声及MRI等影像学检查，但仍有80%的DIE术前仅诊断卵巢囊肿、阑尾炎及不孕症而漏诊[14]。DIE的确诊需要手术及术后病理组织学检查[5]。本组术前绝大多数初步诊断为卵巢囊肿，仅4例诊断DIE，因此，DIE的诊治中应以手术为主，目的在于明确诊断、彻底切除病灶、分离粘连、缓解疼痛、提高生育机能。

3.2 生殖道畸形合并DIE的手术要点

DIE的治疗多主张采用腹腔镜手术[5]，完全切除DIE病灶是首选方法。对于合并生殖道畸形的DIE，术中还应尽最大程度保护生育功能。DIE最常受累的部位是宫骶韧带、阴道后穹隆、阴道直肠膈、直肠、膀胱、输尿管等[14]，要仔细分离粘连，尽量恢复正常解剖关系，充分暴露术野，对于稍有间隙的粘连，可用吸引器分离，病灶较大者可锐性分离。对不同部位的DIE要用不同的方法来处理。对于卵巢与周围组织的粘连，可采用钝性与锐性结合进行分离，使卵巢恢复游离状态，剔除异位囊肿，尽可能多地保留正常卵巢组织，创面采用对组织损伤小的PK刀止血，以生理盐水冲洗创面，目的在于清洁创面、精准定位出血点便于止血，同时冷却创面，以保护卵巢功能。DIE病灶累及输尿管的发生率仅为0.1%～0.4%，且多为腹外型(80%)[15,16]，处理输尿管周围DIE病灶时，应尽可能先游离输尿管并向外侧推开，确认其位置及走行再切除病灶，以避免输尿管损伤。对于阴道直肠膈DIE病灶，粘连往往十分致密，处理中注意避免损伤直肠，在找寻解剖间隙的过程中，应远离粘连区域游离，沿组织间隙进行钝、锐性结合的分离，适当使用电外科器械[17]，避免手术野渗血明显而使操作困难出现肠损伤等并发症。处理宫骶韧带处的DIE病灶时，可积极行宫骶韧带部分切除术[13]，从病灶的外围寻找其与正常组织的间隙，用超声刀锐性分离以完整切除病灶。

对于有不孕史、流产史或异常月经史的生殖道畸形患者建议行宫腔镜检查，如发现有子宫中隔且有希望生育者行宫腔镜下生殖道畸形矫正术。对于存有梗阻因素的生殖道畸形，应积极解除梗阻因素。

3.3 生殖道畸形伴DIE手术后疗效

DIE患者往往有疼痛症状，DIE手术后能改善疼痛[18]，本组疼痛缓解率83.3%(15/18)，3例未缓解者均为痛经。本组8例不孕患者中4例术后妊娠，与文献报道[5,19]相似。

总之，生殖道畸形合并DIE的诊断依靠临床症状、妇科检查及影像学检查。术中应尽可能去除病灶，对于盆腔粘连严重病灶不能完整切除者，术后辅助GnRH-a药物治疗3～6个月，以改善疼痛症状，缩小或消灭残存病灶以减少复发机率。同时解除生殖道畸形，特别是梗阻性因素，保护生育功能。