肺血栓栓塞症临床路径

（一）适用对象

第一诊断为肺血栓栓塞症(ICD-10：I26.001/I26.901)。

（二）诊断依据

根据《临床诊疗指南·呼吸病学分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年)，《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)》(中华医学会呼吸病学分会，2001年)，《基于循证医学的抗栓治疗与血栓预防临床实践指南》(美国胸科医师学院，2012年)，《急性肺栓塞诊断和处理指南》(欧洲心脏病学会，2014年)。

存在肺血栓栓塞症和（或）深静脉血栓形成的危险因素：如手术、骨折、创伤、卧床、感染、恶性肿瘤等。

临床表现可有呼吸困难、胸痛和咯血，重症患者可以出现晕厥、低血压、休克、甚或猝死等。

下列检查一项或以上阳性，可以确诊。①CT肺动脉造影(CTPA)：表现为肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间，或者呈完全充盈缺损。②核素肺通气灌注扫描：呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配，即至少两个或更多叶段的局部灌注缺损而该部位通气良好或胸部X线无异常。③磁共振肺动脉造影(MRPA)：发现肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间，或者呈完全充盈缺损。④选择性肺动脉造影：发现肺栓塞的直接征象，如肺血管内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断。⑤超声心动图：发现肺动脉近端的血栓。

需排除以下疾病：如肺动脉肉瘤，羊水栓塞，脂肪栓塞、空气栓塞，感染性血栓、肿瘤栓塞等。

（三）治疗方案的选择

根据《临床诊疗指南·呼吸病学分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年)，《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)》(中华医学会呼吸病学分会，2001年)，《基于循证医学的抗栓治疗与血栓预防临床实践指南》(美国胸科医师学院，2012年)，《急性肺栓塞诊断和处理指南》(欧洲心脏病学会，2014年)。

①一般处理，血流动力学及呼吸支持。②抗凝治疗。③溶栓治疗。④其他治疗措施：外科取栓、经静脉导管碎栓和抽吸血栓、置入腔静脉滤器等。

（四）标准住院日

高危1～14 d，中、低危7～10 d。

（五）进入路径标准

①第一诊断必须符合肺血栓栓塞症疾病编码(ICD-10：I26.001/I26.901)。②当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。③有明显影响肺血栓栓塞症常规治疗的情况，不进入肺血栓栓塞症临床路径。

（六）入院后第1～3天

必需的检查项目：血常规、尿常规、便常规；肝功能、肾功能、电解质、血气分析、血型、凝血功能、D-二聚体、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等)；肌钙蛋白T或I；肿瘤标志物；胸部X线、心电图、超声心动图、双下肢静脉超声。

下列相关检查之一可确诊：CT肺动脉造影、核素肺通气灌注扫描、磁共振肺动脉造影、选择性肺动脉造影。但有时当一种检查方法不能确诊时，需要采用两种方法进行检查。

根据患者病情，有条件的可选择：脑钠肽(BNP)、免疫指标(包括心磷脂抗体)、蛋白S、蛋白C、抗凝血酶Ⅲ等。

（七）选择用药

①溶栓治疗：尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂。②抗凝治疗：肝素、低分子肝素、华法林等。③呼吸循环支持治疗。④抗感染治疗。

（八）住院第4～6天

①复查血常规、凝血功能；②复查D-二聚体；③复查心电图；④异常指标复查；⑤重症患者必要时复查BNP、肌钙蛋白T或I、血气分析。

（九）住院第7～10天

①复查下肢静脉超声；②危重患者复查心脏超声；③凝血功能检查。

（十）出院标准

①生命体征平稳。②调节国际标准化比值达标(2.0～3.0)。③没有需要继续住院处理的并发症。

（十一）变异及原因分析

①治疗过程中出现并发症。②伴有其他疾病，需要相关诊断治疗。