尖锐湿疣

张松

(大连医科大学附属第一医院皮肤科，辽宁 大连116011)

尖锐湿疣又称生殖器疣，是最常见的性传播疾病之一，其病原体是人乳头状病毒(HPV)，按照其致癌风险的高低分为高危型和低危型，引起尖锐湿疣最常见的是HPV-6、HPV-11型。HPV有嗜鳞状上皮细胞的特性，通过皮肤黏膜微小皮损进入表皮的基底细胞内复制、增殖，致上皮细胞异常分化和增生。主要好发于性活跃人群，男性好发于包皮、龟头、冠状沟、系带、阴茎、尿道口、肛周和阴囊等，女性好发于大小阴唇、尿道口、阴道口、会阴、肛周、阴道壁、宫颈等，由于HPV有嗜鳞状上皮细胞的特性，也可发生于肛周、肛管、直肠和口腔。一般患者无自觉症状，少数患者可有瘙痒感，部分因摩擦或搔抓而破溃，最后导致皮肤感染。

1 临床表现

尖锐湿疣潜伏期为3周～8个月，平均约3个月。皮损起初表现为局部细小的丘疹，针头至绿豆大小，逐渐增大或增多向周围扩散，典型皮损为乳头状、鸡冠状、菜花状；一般无自觉症状；色泽可从粉红至深红、灰白乃至棕黑色。少数患者因免疫功能低下或妊娠而发生大体积疣，可累及整个外阴、肛周及臀沟，称巨大型尖锐湿疣。

临床上将尖锐湿疣分为临床感染、亚临床感染和潜伏感染3种形式。近年来的流行病学资料表明，许多尖锐湿疣并不伴有典型的皮损，更多的表现为亚临床感染和潜伏感染，肉眼很难发现与正常皮肤的区别，往往依靠醋酸白试验进行鉴别，但最近研究发现醋酸白试验有一定的假阳性率，因此，可以通过病理切片或取疣体表面少量皮屑进行核酸扩增试验的方法来明确诊断。核酸扩增试验法敏感性高、无损伤，不仅可以检测是否有HPV感染，而且对其感染HPV可分型。

2 检查与诊断

尖锐湿疣的临床表现典型，部分不典型的皮损可通过实验室检测确诊：杂交捕获法目前常应用于妇科宫颈黏液检测，且只能检测出高危型的病毒载量，并不能对病毒的分型进行检测；基因芯片法、聚合酶链式反应(PCR)扩增加膜杂交法可以对尖锐湿疣的分型进行判断，但不能做出定量分析；目前，推荐实时荧光PCR法可对高低危HPV进行定量及分型检测，不仅在治疗前有助于明确诊断，也可以通过对病毒载量治疗前与治疗后的观察判断预后及复发情况。

3 治疗方案

传统的治疗方式包括物理治疗(如激光、冷冻、微波、电灼、手术等)、局部药物治疗(如5%咪喹莫特霜、5%三氯醋酸溶液、0.5%鬼臼毒素酊等)、免疫疗法(如干扰素、聚肌胞、转移因子等)、中药治疗等。传统治疗有单次清除疣体效果好、治疗费用较低的优点，同时，也存在着对亚临床感染和潜伏感染治疗效果较差的缺点，因此复发率较高。

目前，国内外对HPV的亚临床感染、潜伏感染多采用艾拉光动力疗法，治疗尖锐湿疣通常外用20%浓度的盐酸氨酮戊酸封包于皮损表面，盐酸氨酮戊酸可以选择性地被HPV感染细胞吸收，除肉眼可见皮损外，还可选择性破坏亚临床病毒感染区域，但对正常组织无损伤，故不良反应少，可降低局部病毒载量，复发率低。国内专家曾提出三步治疗法：首先，通过传统方式治疗肉眼可见疣体；然后，采用艾拉光动力疗法对疣体及疣体周围治疗；最后，通过外用咪喹莫特或干扰素降低复发率，已取得很好的治疗效果。

男女两性外生殖器部位可见的中等以下疣体(单个疣体直径＜0.5 cm，疣体团块直径＜1 cm，疣体数目＜15个)，一些指南主张外用药物治疗，但国内很多专家建议：一方面，1 cm的疣体已经很大，15个以内的疣体已经很多，外用药物治疗不如物理治疗及时；另一方面，及早清除疣体、减少创伤面，是尖锐湿疣治疗的一个原则，这点对降低复发率尤为重要。男性尿道内和肛周，女性的前庭、尿道口、阴道壁和宫颈口的疣体，或男女两性的疣体大小和数量均超过上述标准者，建议用物理方法治疗或联合氨基酮戊酸光动力疗法治疗。

对于特殊人群，如妊娠期尖锐湿疣患者，在妊娠期禁用鬼臼毒素和咪喹莫特。由于妊娠期免疫力较差，疣体生长迅速，孕妇的尖锐湿疣在妊娠早期应尽早采用物理方法(如液氮冷冻)或手术治疗。需要提醒患有尖锐湿疣的孕妇，HPV-6和HPV-11可引起婴幼儿呼吸道乳头瘤病，患尖锐湿疣的女性所生新生儿有发生该病的危险，如无其他特殊原因，不建议患尖锐湿疣的孕妇终止妊娠，因为人工流产可增加患盆腔炎性疾病和上行感染的危险，所以，对于患有尖锐湿疣的孕妇，在胎儿和胎盘完全成熟后和羊膜未破前可考虑行剖宫产，产后的新生儿应避免与HPV感染者接触。

4 预后

尖锐湿疣治疗后的最初3个月，应嘱患者至少每2周随诊1次，如有新发皮损或创面出血应随时就诊，及时处理。同时告知患者注意皮损好发部位，仔细观察有无复发，复发多发生在最初的3个月。有学者提出采用荧光定量PCR方法检测局部HPV载量，若病毒量较高，则提示复发率较高，或治疗不彻底，如肛周尖锐湿疣合并直肠内尖锐湿疣患者。可根据患者的具体情况，适当延长随访间隔期，直至末次治疗后6个月。