剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩的研究进展

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(广西壮族自治区人民医院，广西 南宁 530021)

瘢痕子宫常见原因包括既往剖宫产手术、子宫肌瘤剔除术(尤其是手术穿透子宫腔)、子宫畸形矫正术等，其中剖宫产是引起瘢痕子宫形成主要原因之一。随诊我国人口政策的调整，既往因各种因素导致瘢痕子宫妊娠的孕妇逐年增多[1]。剖宫产的死亡率和并发症随着剖宫产次数增加而增加。对于子宫破裂不良结局的担忧成为了难以开展剖宫产术后再次妊娠阴道试产(trial of labor after cesarean delivery，TOLAC)的主要原因。本文围绕TOLAC现状、阴道试产的指征、子宫破裂风险防范措施等相关问题研究进展作一综述。

1国内外关于TOLAC的探索及现状

1970年至2016年间，美国的剖宫产率从5%上升到31.9%。原因包括电子胎儿监测使用、阴道助产和臀位阴道分娩减少以及重复性剖宫产促成了剖宫产分娩率的上升。1980年，一些研究者开始重新考虑这一模式，意在通过增加瘢痕子宫的阴道分娩率而减少剖宫产率。瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩(vaginal birth after cesarean delivery，VBAC)率从1985年略高于5%增加到1996年的28.3%。同时，总剖宫产率从1989年的22.8%下降到1996年的大约20%。然而，随着TOLAC广泛应用，有关TOLAC引起子宫破裂和其他并发症的报道也相应增加。2010年美国国立卫生研究院(National Institues of Health,NIH)审议TOLAC和VBAC的安全性和结局，规范了TOLAC的适应症，强调了产程持续胎心监测以及实施TOLAC的医疗机构需具备有紧急剖宫产抢救条件。2015年英国皇家妇产科医师学会 (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists RCOG)制定了“前次剖宫产再次妊娠指南(第2版)”。2016年中华医学会妇产科学分会产科学组结制订了 “剖宫产术后再次妊娠阴道分娩管理的专家共识”(下文简称专家共识)。多国医疗机构一致认为TOLAC是许多有剖宫产史孕妇的合理选择，成功阴道分娩是降低总体剖宫产率的有效途径，并呼吁各组织促进TOLAC推广实施。

2剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的比较

剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择性再次剖宫产(elective repeat cesarean section，ERCS)仍占据主导地位。ERCS可以规避阴道试产中有可能造成新生儿不良结局(死亡或脑瘫)及减少盆底组织功能障碍的发生。相比之下ERCS则需要支付更高医疗费用及增加孕产妇并发症及死亡率。多次剖宫产会增加前置盘和胎盘植入发生率。此外，Black等[2]研究发现，无论是计划内或计划外的再次剖宫产，都与儿童哮喘住院的风险增加有关。VBAC与ERCS相比并发症少，避免腹部大手术损伤，在产后出血、血栓栓塞、感染、子宫切除及孕产妇死亡率方面均明显低于ERCS，同时减少住院天数及医疗费用[3-4]。TOLAC产程观察处理医护人员则需要花费更多时间和劳动力，增加管理和运营医院成本[5]。然而TOLAC失败后行紧急剖宫产则要付出更大的代价，伴有更多的并发症，包括子宫破裂、子宫切除、大出血、输血、子宫内膜炎、新生儿窒息，甚至母婴死亡[6]。因此，剖宫产后再次妊娠应在产前充分评估前提下实施TOLAC。在评估TOLAC成功率低、潜在子宫破裂风险高和极有可能导致张力性尿失禁的情况下，ERCS则是首选策略。

3 TOLAC的可行性

2017年美国妇产科医师学会(American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)最新发表的“剖宫产术后阴道分娩的临床实践指南(184号)指出：多数证据表明，大部分先前接受一次子宫下段剖宫产史的产妇可以考虑TOLAC。对于前次剖宫产子宫瘢痕类型未知的产妇也可以考虑TOLAC，除非临床上高度怀疑古典式剖宫产，例如曾在极早产儿时进行剖宫产[7]。据报道产妇TOLAC成功率至少有60%～70%可能性[8]。2015年RCOG及2017年ACOG发表的指南指出：存在那些有高度子宫破裂风险(例如前次剖宫产为古典式切口或T型切口、既往有子宫破裂或子宫手术创面大尤其是穿透宫腔的患者)以及存在阴道分娩禁忌(例如前置胎盘等的患者)，为阴道试产禁忌症。2016年我国的专家共识指出[9]，TOLAC的适应症为：①产妇及家属均明确阴道分娩利弊和相关风险，有TOLAC的意愿是TOLAC必要条件；②医疗机构有抢救VBAC并发症的条件及相应的应急预案；③既往曾行1 次子宫下段横切口剖宫产，术口愈合良好；④除剖宫产切口外子宫无其他手术瘢痕；⑤胎儿为头位；⑥估计胎儿体重在4 000g 以下；⑦B超检查子宫前壁下段肌层连续；⑧两次分娩间隔大于等于18个月，而且上次剖宫产因素不存在，且无新的剖宫产指征。

4 TOLAC目前存在的问题

4.1 影响TOLAC成功率的相关因素

影响TOLAC成功因素包括孕妇既往阴道分娩史、年龄增加、体重指数、分娩孕周、胎儿体重以及宫颈条件等。一般认为孕妇年龄>35岁、身体质量指数(body mass index，BMI)>30kg/m2、巨大儿、妊娠超过40周、分娩间隔时间较短(少于19个月)和子痫前期的出现与VBAC可能性下降有关。有自然分娩史、自然临产以及宫颈条件成熟更易实现VBAC。

4.2 TOLAC的硬膜外镇痛分娩

没有证据表明硬膜外镇痛是TOLAC失败的原因。硬膜外分娩镇痛可作为TOLAC的一部分，但不是必需的。疼痛的足够缓解可能会鼓励更多的产妇选择TOLAC。子宫破裂的疼痛是突发的、持续性剧痛、疼痛平面在T4平面以下，而镇痛分娩的平面在胸10水平以下。镇痛分娩超低浓度给药不能控制子宫破裂疼痛[10]。但是在硬膜外镇痛中反复要求追加或调整剂量的瘢痕子宫阴道试产的孕妇，可能是子宫破裂的预警征象。尽早硬膜外置管，有利于在中转剖宫产紧急情况下，避免实施全麻风险，提高母婴安全性[11]。

4.3 TOLAC的分娩诱导

分娩诱导与自然临产分娩相比，子宫破裂的潜在风险可能增加，也降低实现VBAC的可能性。促宫颈成熟及引产方法主要有,①缩宫素：一项针对TOLAC试验的大型多中心研究(n=33 699)也显示[7]，与自然分娩相比，在诱导时子宫破裂的危险性提高了近3倍(OR=2.86，95%CI：1.75～4.76)，但是归因风险相对较小(前列腺素加或不加催产素引产的比例为1.4%，单独使用催产素为1.1%，催产为0.9%，自然分娩0.4%)。对该研究中11 778名前次子宫下段剖宫产的产妇进行了二级分析，结果显示，子宫破裂仅仅发生在宫颈条件不成熟进行引产时，而不是在宫颈条件成熟情况下进行引产[12]。多数研究认为TOLAC中使用缩宫素催产是可行的。催产素引产过程中需严格控制催产素使用量，避免出现子宫破裂的风险[13]。特别是当缩宫素剂量>20mU/min时，子宫破裂风险为自然临产分娩的4倍。②机械性方法：多数回顾性分析表明瘢痕子宫机械性方法促宫颈成熟相对安全。2010年Bujold等研究提出，在2 479例VBAC产妇中，自然临产的TOLAC成功率78%，而宫颈水囊引产成功率为55.7%，不增加子宫破裂风险。加拿大产科医生和妇科医生学会(The Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada SOGC)、ACOG及我国的指南都赞同，宫颈水囊可以用于TOLAC促宫颈成熟。③前列腺素制剂： ACOG和SOGC均不推荐前列腺素制剂应用于剖宫产或重大子宫手术术后患者的宫颈成熟或引产。

5 TOLAC子宫破裂风险防范措施分析

TOLAC后临床确定的子宫破裂率为0.5%～0.9%[14]。完全性子宫破裂是TOLAC少见但极为严重的并发症。子宫破裂与子宫瘢痕类型、既往剖宫产分娩次数以及诱导分娩和使用催产素有关。阴道分娩史是重要的保护因素。目前尚无理想的方法预测瘢痕子宫患者子宫破裂发生的风险。影像学测量子宫下段瘢痕处肌层厚度(lower utetine segment thickness，LUST)来预测子宫破裂风险备受争议[15]。因为超声测量子宫下段厚度的测量方法很难标准化，测量值可重复性差。目前尚未得出预测TOLAC发生子宫破裂的最佳LUST临界值。TOLAC发生子宫破裂与多种因素相关，目前无强有力证据来支持测量子宫下段厚度有益于TOLAC的风险评估和管理。但有研究发现，剖宫产术后子宫瘢痕缺损严重程度与再次妊娠子宫破裂的风险具有相关性[16]。2016年我国发布的专家共识建议孕36周超声评估子宫切口处肌层连续性。

ACOG指南中明确指出，TOLAC应当在能提供紧急剖宫产的机构中进行。对于有意愿进行TOLAC的孕妇，需要加强孕期保健工作及产前宣教，明确告知TOLAC利弊，有增加发生胎儿窘迫及子宫破裂等潜在的风险以及实施紧急处理措施的预案，签署VBAC知情同意书。一旦分娩开始，应由高年资产科医生充分评估患者个体VBAC的可能性和子宫破裂风险。

预防子宫破裂的关键在于早期发现及识别。子宫破裂临床表现是多样性的，如孕妇自觉下腹部疼痛加剧，子宫下段明显压痛，休克、低血容量临床表现，病理性缩复环形成，胎先露消失、宫缩张力消失，异常阴道出血或血尿等。然而，最常见的子宫破裂的征兆是胎儿心率异常，这与70%的子宫破裂病例有关。因此，ACOG、RCOG均强烈建议TOLAC孕妇进入产程后应持续的中央胎心监测，注意观察与子宫破裂有关的胎心监测异常。胎心监测的异常表现往往是复杂多变的，多种胎监异常图形并存。子宫破裂前的早期异常胎监常见为复发性变异减速，而子宫破裂时常伴有或进展为复发性晚期减速、持续心动过缓，或者是胎心减速后持续心动过缓，最终胎心音消失。因此子宫破裂的早期识别有赖于严密的产程监测及高度的警觉性。一旦可疑或诊断子宫破裂，应立即行紧急剖宫产，依据ACOG、RCOG的急诊剖宫产分类，子宫破裂属于第一类急诊剖宫产范畴，从决定时间至胎儿娩出时间应小于30分钟。2012年Holmgren等研究表明瘢痕子宫阴道试产过程中出现了胎心监护异常、下腹痛等子宫破裂的异常征象30分钟内及时处理可最大限度降低母胎危险。2014年“无痛分娩中国行”全国范围内的推广及启动“五分钟即刻剖宫产”新理念，通过不定时演练建立一支训练有素，能应对产科各种紧急情况的救治团队，也为TOLAC的提供更好保障。

综上所述，对于有剖宫产史再次妊娠的孕妇分娩方式，TOLAC 是一种合理的选择。TOLAC 的实施需要更加审慎地筛选，在有能力进行连续监护和紧急剖宫产的医疗机构内开展，以便能早期发现先兆子宫破裂征象，及时处理，将其风险降至最低，保障母婴安全。