21例微创左心室室壁瘤折叠术后患者的术后护理

2018-01-20李丽圆吴林静蔡丽芬

中国医药指南 2018年36期

李丽圆吴林静蔡丽芬闫微

（厦门大学附属心血管病医院，福建厦门 361000）

室壁瘤的形成是急性心肌梗死（AMI）的严重并发症，心肌梗死后发生心肌重塑导致心室游离壁在心室腔内压力作用下，形成向外膨出并出现反向搏动的囊状瘤体，即为室壁瘤。在AMI患者中发生率为10%～30%[1]。对于形成的左心室室壁瘤（LVA）若不进行干预，其后将出现血栓栓塞、心功能衰竭、室性心律失常、左心室破裂等并发症，预后极差[2]。微创左心室室壁瘤折叠减容术（Revivent）是近年发展起来的，以微创方式减小患者左心室容积，降低心脏做功和氧耗，改善患者心功能，其针对心肌梗死后并发室壁瘤的心力衰竭患者，是需要心内科、心外科、麻醉科、超声科、重症监护等多学科精细合作的杂交手术。本文选择我院于2017年1月至2018年5月对21例室壁瘤的患者行微创左心室室壁瘤折叠术患者，观察综合性术后护理此类患者的护理效果。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组21例患者，其中男性20例，女性1例，年龄34～71岁，平均年龄为（55.6±4.5）岁，均为陈旧性心肌梗死、缺血性心肌病、左室心尖部室壁瘤、美国纽约心脏病学会（NYHA）心功能Ⅲ～Ⅳ级，其中合并高血压病4例，糖尿病4例，合并慢性肾功能衰竭1例。

1.2 手术方法：患者平卧于导管床，麻醉成功后，成功导尿，放置食道超声探头，经过右股桡动脉植入动脉测压，左侧颈内静脉植入中心静脉导管，常规消毒、铺巾，随后逐层切开左前胸皮肤、皮下组织，暴露并分离心包，穿刺右侧颈内静脉，放置6F动脉鞘管，扩张右侧颈内静脉外皮肤，更换为14F鞘管，以0.025钢丝支撑6F漂浮导管至肺动脉，撤出漂浮导管，保留钢丝，以8F多功能专用导管预置抓捕器后沿钢丝推送至主肺动脉，释放抓捕器备用，可视情况下以Y行穿刺针穿刺心脏游离壁及室间隔至右室，保留钢丝，放置6F动脉鞘管至右室，以AR1导管推送0.018钢丝至肺动脉，以抓捕器抓捕该钢丝，后推送AR1导管至14F鞘管内并至体外，放置3M0.014钢丝，沿钢丝推送tether至室间隔右室面并调整到位，以铆钉装置收紧室间隔面及游离壁面，期间反复行食道超声观察三尖瓣活动均可，随后松开铆钉备用，并再次重复以上操作；在靠近基底面心尖部后分别三次置入铆钉装置后，最后经胸切口缝合tether至心尖，位置满意，分别锁定以上五个铆钉，超声提示左室明显减容，左室造影提示左室容积明显减少。结束手术。手术过程顺利，术后入住重症监护室监护。

2 术后护理

2.1 生命体征的观察：微创左心室室壁瘤折叠术后患者均应入重症监护室监护，遵医嘱予严密监测患者生命体征，观察病情变化，及时发现和处理异常。

2.1.1 观察呼吸：本组患者术中均采取全身麻醉，术后麻醉药物未完全代谢，神志未完全清醒，带入气管插管接呼吸机辅助呼吸。应严密观察患者神志变化，合理设置呼吸机参数。患者清醒时，应做好解释工作，加强心理护理，予取得患者配合。本组患者均于术后当天拔除气管插管，其中2例进行二次插管占9.5%。其中有1例因拔管后出现Ⅰ型呼吸衰竭、肺部感染、感染性休克，患者血氧饱和度降低，呼吸浅促，即刻给予二次气管插管，药物升压、强心、扩容、抗感染等对症处理后，患者呼吸恢复，血氧饱和度正常，第2天予拔除气管插管。另1例因术后疼痛，咳嗽困难，出现肺部感染，出现呼吸困难，呼吸浅促，血氧饱和度下降，胸片显示肺不张，即刻给予进行二次气管插管，经过加大呼吸机PEEP，药物对症处理，第2天肺功能恢复，胸片显示肺复张，血氧饱和度正常，予拔除气管插管。

2.1.2 观察心率及心律：左心室室壁瘤折叠术机械性减小左心室容积，术后应予心电监护，严密观察心率及心律的变化。重视患者主诉，及时发现恶性心律失常。如出现恶性心律失常，应及时报告医师，备好抢救药品及器械。本组患者术后未出现恶性心律失常。

2.1.3 观察体温：左心室室壁瘤折叠术患者由于手术途径经双侧股动脉，胸前区切口，胸腔闭式引流、气管插管，使用呼吸机等因素，术后极易感染，应严密监测患者体温。本组患者术后均予每4 h监测体温，有8例患者术后出现体温中度热，感染率为38.1%。遵医嘱予冰袋物理降温，并予查血常规及血培养检查，根据患者感染情况，遵医嘱予使用头孢哌酮舒巴坦钠、哌拉西林钠他唑巴坦、万古霉素等抗生素对症处理，操作过程中严格执行无菌技术操作，做好基础护理，指导正确咳嗽、有效排痰等措施，患者体温均于术后第3天到第4天恢复正常。观察血压、中心静脉压，本组患者心功能为Ⅲ～Ⅳ级，手术耐受性较差，术后容易并发心力衰竭、休克等。因此，术后常规予监测中心静脉压及动脉测压。护理时要注意体位取平卧位或半卧位，压力传感器位置相当于患者腋中线第四肋间；患者改变体位时，应重新校对零点，以保证测压零点的位置与患者右心房同一水平；应用监护仪连续测量CVP、ART时，采用持续冲洗装置，冲管液用500 0.9%氯化钠溶液加3000 U肝素液，加压袋的压力保持在300 mm Hg，保证3 mL/h液体冲管，以防止管路堵塞。妥善固定管路，避免非计划性脱管。严密观察穿刺部位情况，发现异常及时处理；每小时记录ART、CVP 1次。本组患者术后血压及CVP均偏低，考虑是容量不足，术后遵医嘱给予生理盐水1000 mL补液，补液时严密观察患者血压及CVP的变化，控制补液速度，防止补液速度过快，导致急性左心力衰竭。

2.2 疼痛的护理：疼痛是一种与组织损伤或潜在组织损伤相关的感觉、情感、认知、社会维度的痛苦体验[3]。本组患者均有胸前区切口，均存在不同程度的疼痛，其中1例患者因疼痛剧烈，而导致肺不张。因此如何最大限度地将疼痛控制在微痛，甚至无痛的范围内，使患者安全、顺利、平稳、舒适地度过围手术期，是护理人员的工作目标。心理护理：首先要建立良好的护患关系从心理上关心患者，在沟通中了解患者对疼痛的认识与感受。改变传统观念，消除患者“手术后疼痛是正常的，患者应忍耐疼痛，不该抱怨”的错误认识。根据世界卫生组织疼痛分级标准及疼痛评分方法对患者进行评估。选用数字分级法（NRS）[4]用0～10分代表不同程度的疼痛，0～3分为轻度疼痛，不影响睡眠及食欲；4～6分为中度疼痛，疼痛时有痛苦表情，并影响睡眠及食欲；7～9分为重度疼痛，疼痛明显但尚能忍受，有明显的痛苦表情；10分为极度疼痛，剧烈疼痛无法忍受，伴情绪、体位明显变化，脉搏或呼吸加快，面色苍白，出冷汗等。术后给予舒适的卧位，妥善固定管道，在患者翻身、咳嗽、活动时，先将胸管放在合适的位置，防止胸管扭动、牵拉刺进伤口引起疼痛。患者咳嗽、排痰时，最好采取半卧位或半坐卧位，也可采取患者喜好的卧位，辅压切口减轻疼痛。指导患者正确地进行功能锻炼。本组患者清醒后，均给予每班用NRS评分量表评估患者疼痛程度，疼痛＞4分者，报告医师，遵医嘱给予使用止痛药对症处理后，患者疼痛症状缓解。

2.3 严格出入量的管理：本组患者均为心功能Ⅲ～Ⅳ级患者，应严密监测患者体质量及24 h出入量，以了解钠水摄入和体液平衡的重要方法。每日监测体质量，晨起空腹穿着同样衣物测量，3 d内体质量增加2 kg，应考虑患者有水钠储留；准确记录24 h出入量，提供刻度准确的量杯。根据患者出入量情况及CVP、ART情况，合理补充液体及运用利尿剂。保持24 h尿量为负500 mL。严密观察血钠、血钾情况，防止电解质紊乱。

2.4 腔闭式引流管的护理：左心室室壁瘤折叠术后患者需要在胸腔放置引流管，通过将胸腔内部积留的残余气体与液体引出体外，保持胸膜腔内的负压，使术侧的肺部能够快速膨胀，消除残余空腔，预防感染发生。护理时注意随时检查引流装置密闭性，妥善固定管路，密切观察引流液的颜色、性质、量并准确记录。术后引流量每小时超过100 mL或术后前3 h超过500 mL时应立即报告医师，并做好再开胸手术的准备。经常挤捏管路，以保持管路通畅;在患者清醒后，生命体征平稳，可适当将床头抬高，角度保持在30°～45°，有助于胸腔内的积液排出，且能够适当地缩减切口的张力作用，使得患者伤口部位的疼痛得到缓解。注意在体位调节的过程中，需要根据患者的实际状况进行，避免引起体位性低血压。鼓励患者咳嗽、咳痰，以尽早排出肺内痰液和陈旧性血块，使肺复张[5]。当水封瓶中无气体溢出，引流管内无水柱波动，患者肺呼吸音较清晰，胸片示肺复张较好时即可拔管。本组患者中有1例患者胸腔置管移位，胸片显示气胸，予更换胸腔置管后，行胸腔闭式引流，第五天胸片显示气胸消退，予拔除胸管。其余患者于第3天到第7天拔除胸腔闭式引流管。

2.5 预防深静脉栓塞的护理：深静脉栓赛是手术后卧床患者常见的并发症，应予重视。术后严密观察患者皮肤颜色有无瘀紫、浅静脉怒张、皮温升高，毛细血管充盈时间有无延长，足背动脉搏动有无减弱，肌肉有无深压痛，患肢肿胀是否逐渐加重等情况，如有异常，及时报告医师。鼓励患者尽早开始行关节及肌肉的主动收缩运动。让患者通过肢体活动使深静脉血栓发生的风险降低。本组患者术后未出现深静脉栓塞。

2.6 预防对比剂肾病：本组患者术中需要使用对比剂，应预防对比剂肾病（CIN）。对比剂使用者中，整体CIN发病率为1%～2%，有高龄、慢性肾病、糖尿病等高危因素患者的[6]发病率高达10%～40%，本组患者中合并高血压病4例，糖尿病4例，慢性肾功能衰竭1例，属于高危人群。迄今为止证明水化治疗可有效预防CIN的发生[7]，CIN主要发生于接触对比剂后的24～72 h，术后要严密监测，早发现早干预[8]。本组术后补液以静脉输注生理盐水1000 mL，根据患者年龄、心功能情况调节输液速度，监测患者尿量，保证术后6 h至少500 mL小便。术后24～72 h观察患者肾功能情况。本组患者术后均未出现对比剂肾病。

2.7 用药护理：本组患者需要长期口服华法林钠片抗凝、拜阿司匹林抗血小板聚集、他汀类药物稳定粥样斑块、培哚普利抑制心肌重构、美托洛尔控制心室率降低心肌耗氧量、呋塞米片、螺内酯片利尿、护胃等标准治疗。应严格做好用药护理，按时按量发药到口，并注意监测药物不良反应。每班护士仔细检查患者皮肤黏膜有无出血情况，积极关注肝肾功能指标，严密监测和记录生命体征;予患者做好健康知识宣教。嘱患者出院后继续法林抗凝治疗，告知患者避免服用银杏、丹参、当归、番木瓜或大蒜等加强抗凝效果及服用花茎甘蓝、芽甘蓝、葡萄柚汁等降低抗凝效果的食物[9]。定期复查INR，1周后门诊复查凝血功能并调节华法林的用量，若连续两周INR稳定可调节为1个月复查1次，使INR稳定在2.0～3.0，用药过程中注意有无皮肤黏膜、二便出血等，若出现出血情况，及时就诊。予定期门诊复查肝功、肾功、血脂，心脏彩超、胸片情况。