左心室心肌致密化不全研究进展

李欣洋，任卫东

(中国医科大学附属盛京医院超声科，辽宁 沈阳 110004)

左心室心肌致密化不全(left ventricular noncompaction, LVNC)又称左心室小梁过度化、“海绵状”心肌及“蜂窝状”心肌，是左心室心肌结构异常的心肌病。LVNC多与遗传性疾病有关，特别是神经肌肉疾病(neuromuscular disorders, NMDs)和染色体缺陷[1]。LVNC好发于心尖部和左心室游离壁，其交织成网的心肌陷窝由左心室供血，与冠状动脉血流灌注不同。单纯LVNC患者通常无临床症状，但可并发心力衰竭、血栓栓塞和室性心律失常[2]。本文对LVNC的研究进展进行综述。

1 分类

LVNC有诸多分类，根据发病时间，可分为先天型及后天型，前者是早期胚胎心脏发育过程中心肌致密化进程紊乱所致，后者可发生在出生后任何阶段，可能由心肌细胞损伤导致连接间隙功能障碍所致[3]。根据是否合并其他心脏结构异常，LVNC可分为非孤立型和孤立型，非孤立型LVNC常合并的先天性心脏病有房间隔缺损、室间隔缺损、左心室发育不良综合征、肺动脉狭窄和三尖瓣下叶畸形等。根据临床表现，LVNC可分为有症状型和无症状型，有症状型可表现为心力衰竭、心律失常及血栓栓塞[4]。根据心脏表现，LVNC又可分为扩张型、肥厚型、肥厚合并扩张型及限制型[5]。国际心脏病学指南中并未涉及LVNC具体的分类和表型的定义，但区分症状型和无症状型LVNC具有重要临床意义[6]。

2 病因学和病理生理学

目前，LVNC的病因尚不清楚，有假说[7]认为LVNC是左心室心肌早期发育过程中致密化进程受到干扰，导致左心室心肌致密化不全。胚胎发育第4周，心肌呈“海绵状”结构，相互交织成网状，内含大量血窦，与心腔内血液进行气体和营养交换，此时心肌为非致密心肌；胚胎发育第5～8周，心肌逐渐致密化并分层，心肌致密化顺序为从心外膜逐渐向心内膜、从基底部逐渐向心尖部发展，心肌间陷窝被压缩而形成毛细血管，形成冠状动脉微循环系统[8]。致密化过程常伴心肌细胞生长和心腔内压力升高[7]，心肌细胞呈螺旋生长是左心室心肌扭转收缩的先决条件，若致密化过程受到阻碍，则左心室旋转，收缩功能受损，导致心肌功能不全。

3 遗传学

LVNC与超过40种基因突变和染色体缺陷相关，但其间的因果关系尚未明确[4]。有研究[9]以美国医学遗传学和基因组学学会(American College of Medical Genetics and Genomics, ACMG)指南为遗传分类标准，发现TTN、LMNA和MYBPC3是与LVNC最相关的基因。有学者[10]认为，在不同的LVNC患者中，相同的遗传缺陷可呈不同的表现型，仅HCN4突变与LVNC窦性心律不齐相关性较强，而LMNA突变与LVNC的房室传导阻滞和室性心律失常相关[11]。也有学者[12]认为LVNC在家族中通常不会发生特定的基因突变，但在携带此类基因突变的家族中，心脏表现类型可呈多种多样。

LVNC家族性发生率可达17%～50%，可表现为常染色体显性遗传特征(MYH7突变)、常染色体隐性遗传特征(GBE1突变)、X连锁遗传特征(巴氏综合征)及母性遗传特征(由于线粒体DNA突变导致的线粒体疾病)[13]。

4 流行病学

目前对LVNC的流行病学研究较少，婴儿每年发病率为0.8/100 000，儿童为0.1/100 000，而成年人为0.05%[1]。LVNC患者可长期无临床症状，易致经胸超声心动图、心腔造影和心脏MRI漏诊，故既往报道[14]中LVNC的患病率和发病率可能偏低。

5 临床表现

LVNC的典型三联征为心力衰竭、心律失常及血栓栓塞。LVNC患儿的心肌异常可表现为“波浪起伏”式，从左心室扩张到左心室肥厚，最终结局为左心扩张伴心力衰竭。在LVNC疾病发展过程中，60%～70%患者由于心室功能不全而逐渐发展为心力衰竭，表现为左心室收缩与舒张功能障碍。LVNC患者左心室收缩功能障碍的原因尚不明确，可能是心内膜下心肌血流灌注不足，而非致密层心肌血流灌注比致密层更差，导致心肌收缩无力；其舒张功能障碍则可能是心肌松弛异常或充盈受限所致。成年LVNC患者收缩功能障碍发生率为58%～76%，心力衰竭为53%～73%；LVNC患儿收缩功能障碍发生率为60%～63%，心力衰竭为30%～63%[1]。

6 诊断

目前常用经胸超声心动图诊断LVNC，同时，心脏MRI也广泛应用于诊断LVNC，但是关于LVNC的诊断标准和最佳诊断方法尚未达成共识。进行临床风险分层和遗传信息筛查可能有助于诊断LVNC。LVNC需更适合的诊断标准，如以非致密层与致密层之比为基础的诊断标准，而测量方式则需与左心室节段评价相结合。

6.1 超声心动图 目前有3种诊断标准。①左心室心肌表面可见显著的肌小梁，肌小梁之间存在相互交织的深陷窝，心外膜到肌小梁的波谷间距(x)与心外膜到肌小梁的波峰间距(y)之比小于0.5，且自乳头肌到心尖部逐渐减小；修改后的标准采用左心室18节段模型，在胸骨旁短轴切面舒张末期测量心尖部前外侧区x/y<0.5，敏感度和特异度更高[15]；②将双层心肌分为非致密层和致密层，非致密层与致密层比值>2、未发现其他先天性心脏异常及CDFI示深陷窝与左心室心腔存在彩色血流交通；根据此标准评估收缩期的可重复性和诊断效能较低[16]；③左心室腔存在>3个肌小梁、左心室心肌非致密层和致密层深陷窝与左心室心腔存在血流交通[15]；根据此标准可能导致诊断过度，故临床应用较少。

实时三维超声心动图新技术能同时显示心腔内肌小梁和交织成网的深陷窝，可在各平面以多角度进行任意切割扫查，从基底部到心尖部多方向追踪可疑小梁回声，呈现整体肌小梁结构[17]。与二维超声心动图相比，三维超声心动图可提供左心室整体“金字塔型”数据集，评估心肌致密化不全的累及范围及病变程度，为临床提供重要信息。

CEUS主要用于鉴别诊断。心肌致密化不全较难与正常心肌小梁、肥厚型心肌病、扩张型心肌病和左心室血栓等相鉴别。常规超声心动图诊断肥胖患者或肺部疾病患者受限时，可应用左心室心腔造影改善心内膜显影，在造影模式清晰显示患者心腔内致密化和非致密化心肌，造影剂可进入肌小梁之间的深陷窝，有助于诊断与鉴别诊断[18]。

6.2 心脏MRI 心脏MRI的时间和空间分辨力高，可更好地鉴别心肌非致密层和致密层，准确显示左心室肌小梁的病变程度及病变范围，有助于鉴别诊断致密不全心肌与心尖肥厚性心肌病、假腱索等[19]，但目前心脏MR诊断LVNC的标准尚不统一。有学者[20]提出，将左心室心肌分为非致密层和致密层，心室舒张末期时测量非致密心肌与致密心肌的比值>2.3。还有学者[19]提出，心室收缩末期短轴测量非致密心肌与致密心肌的比值>2时，可诊断为LVNC。Ivanov等[21]认为肌小梁的质量超过左心室整体质量的20%即可诊断为LVNC。

6.3 心电图 心律失常是LVNC的主要临床表现之一，包括窦性心动过缓、预激综合征、心房颤动、房室传导阻滞、束支传导阻滞、QT间期延长、非持续室性心动过速和持续室性心动过速甚至心室颤动等[22]。LVNC发生心律失常的电生理机制尚不明确，可能是非致密化部位室壁扩张，等容收缩时室壁张力增加，心肌细胞灌注不足，引起组织损伤和心肌重构，从而导致心肌电生理紊乱[23]。为避免心源性猝死(sudden cardiac death, SCD)，可应用动态心电图监测或植入心电记录仪以检测严重心律失常。

7 治疗

7.1 无创性治疗方法 有临床症状或合并其他心脏疾病的LVNC患者应避免重度体育锻炼和剧烈活动，尤其是爆发性活动。LVNC伴收缩功能不全的患者不应参加职业体育活动。对于LVNC合并心力衰竭患者，治疗方法与心力衰竭相同[24]。利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、β受体阻滞剂可用于拮抗神经体液因子的过度激活，有利于改善收缩或舒张功能障碍，阻止或延缓心室重构[25]。对于LVNC合并心房颤动、有心源性栓塞事件发生、严重收缩功能障碍，或已被证实心房或心室血栓者，建议口服抗凝药物。对于严重心力衰竭患者，需应用正性肌力药物[24]。

7.2 侵入性治疗方法 LVNC合并严重心律失常，如室性心动过速时，需要植入体内自动除颤器(auto-implanted-cadiac defibrillator, ICD)，以防止SCD[26]。对于收缩功能正常但存在其他危险因素者，如SCD家族史、既往晕厥史或呈非持续性室性心动过速，则建议使用ICD[7]。对于心力衰竭、收缩功能降低和室内收缩不同步的患者，需给予心脏再同步治疗[26]。如果LVNC合并心力衰竭发展为难治性心力衰竭、且不能立即进行心脏移植，应考虑植入心室辅助装置进行短期过度治疗[27]。LVNC引起顽固性心力衰竭时，应考虑心脏移植。若LVNC患者合并其他先天性心脏畸形，应先手术治疗心脏畸形以缓解心力衰竭、改善心脏功能。