中医古籍对骨质疏松症病因病机 及治则的认识探析

曹盼举，张晓刚，王志鹏，朱晓荣

(1.甘肃中医药大学,甘肃 兰州 730000;2.甘肃中医药大学附属医院,甘肃 兰州 730000)

骨质疏松症是以全身骨量减少，骨质量受损并且骨的强度降低，从而导致骨的脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病，此病在现代临床上被分为原发性、继发性及特异性三种，其中以原发性最为常见。目前普遍认为本病的发生主要与遗传、女性闭经、体重、各种激素的代谢异常、以及全身营养和生活方式等因素密切相关[1-3]，其主要临床表现为躯体疼痛、身高降低、驼背、脆性骨折和呼吸系统影响等[4]。但是，由于相当数量的患者起病隐匿，早期无典型临床表现，等到后期因骨量丢失较多从而引发疼痛甚至发生骨折才得以明确诊断，因此该病也被称为沉默的流行病[5]。随着世界人口平均寿命的提高和我国全社会老龄化进程的加重，此病的发病率也呈逐年上升趋势[6]，根据近年的流行病学调查统计，我国发病率达12.44%，其中60岁及以上的老年人就占59.89%[7]，故而此病越来越受到医学界的关注。本文将浅述中国古代历代医家对于此症的认识，并探讨其病因病机，以及治疗原则，为现代临床诊治此病提供思路，从而提高其临床疗效。

骨质疏松症为现代西医学根据其发病特征而给出的命名，传统中医学中无明确的骨质疏松症的病名，但从此病的临床症状来看，与中医古籍所记载的“骨痿”“骨痹”“腰痛”“骨缩”“骨枯”等病症的表现颇为相似。

1 先秦、秦汉之际以肾、肝、脾三脏亏虚立论，以针刺阳明为治

《素问·上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛；……四七，筋骨坚……丈夫八岁，肾气实，发长齿更。……四八，筋骨隆盛，肌肉满壮。五八，肾气衰，发堕齿槁。”以上集中说明肾气与骨的生长规律之间的关系。又曰“天癸竭，精少，肾藏衰，形体皆极……今五脏皆衰，筋骨解堕，天癸尽矣，故发鬓白，身体重，行步不正。”《素问·痹论篇》曰:“肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头”尻者，臀也；踵者，足跟也。其中“形体皆极”“筋骨解堕”“身体重”“行步不正”以及“脊以代头”的驼背等症象与现代临床之骨质疏松症的表现极其相似。接着《素问·痿论》又指出其病因病机为劳倦而致体虚，阳热之气内伤于肾阴，从而导致骨枯髓虚的发生。即“有所远行劳倦，逢大热而渴，渴则阳气内伐，内伐则热舍于肾，肾者，水藏也，今水不胜火，则骨枯而髓虚，故足不任身，发为骨痿。故《下经》曰：“骨痿者，生于大热也。”同时《素问·上古天真论》又指出肝与筋之间的关系，即 “肝气衰则筋不能动”。《难经·论经脉十四难》曰：“四损损于筋，筋缓不能收持；五损损于骨，骨痿不能起于床。”笔者以为，骨假筋而立，因此肝气不足则导致筋脉不润，筋脉不润则必然致使“骨痿不能起于床”。最后《素问·痿论》又指出：“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。”即脾胃不运，则气血化生不足而不能濡养筋骨，使得骨髓失养，髓枯筋燥，痿废不用，机关不利，最终致使骨质疏松的发生。由此可知，先秦、秦汉医家对于此病已有非常贴切的认识。

先秦、秦汉之际，对于此病的治疗，主要以针刺为主。《素问·痿论》曰：“治痿独取阳明……各补其荥而通其俞，调其虚实，和其逆顺，筋脉骨肉，各以其时受月，则病已矣。”关于此句，历代医家皆有注解，且各不同，笔者最推崇明代医家马莳所言：“此言治痿之有法也。……今曰独取阳明，又必兼取所受病之经。假如治筋痿者，合胃与肝而治之，补阳明之荥穴内庭、之俞穴陷谷、肝之荥穴行间、之俞穴太冲。调其虚实，虚则补之，实则泻之;和其逆顺，补则逆取，泻则顺取，则病已矣”[8]。即骨痿者则当补阳明之荥穴内庭、俞穴陷谷、肾之荥穴然谷、俞穴太溪。并调其虚实，和其逆顺，则此病就可以治。

2 汉唐以肾虚复感外邪立论，以补肾驱邪为治

汉唐时期关于骨质疏松症的论述主要散在腰痛、骨痹、骨枯、骨极等病种的记载之中。汉·张仲景《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》中指出：“咸则伤骨，骨伤则痿，名曰枯。……黄汗出胫冷，假令发热，便为历节也”，由此可见，张氏认为骨枯是由于伤肾所致，而骨痹又是在骨枯伤肾基础之上复感外邪所致。其皆为骨质疏松的一个阶段。而后隋·巢元方《诸病源候论·风病诸候上》曰:“冬遇痹者为骨痹，则骨重不可举，不随而痛。”《诸病源候论·虚劳病诸候上》曰：“夫风寒湿三气合为痹。病在于阴，其人苦筋骨痿枯，身体疼痛，此为痿痹之病”。以上所述之“骨重不可举”“不随而痛”“筋骨痿枯”“身体疼痛”等描述，均与现代临床之骨质疏松症颇为相似”。《诸病源候论·腰背病诸候》中明确指出：“肾经虚损则会导致外邪有机可趁从而致使腰痛的发生的病因病机。肾主腰脚。肾经虚损，风冷乘之，故腰痛也。”并言明其中病因，凡腰痛病有五：“一曰少阴，少阴肾也，十月万物阳气伤，是以腰痛。二曰风，风寒著腰，是以痛。三曰肾虚，役用伤肾，是以痛。四曰臀腰，坠堕伤腰，是以痛。五曰寝卧湿地，是以痛”。而后《诸病源候论·卷二十四· 注病诸候》更进一步指出肾之虚损进而导致外邪有机可趁从而致病的机理。即“凡人血气虚，为风邪所伤，初始客在皮肤，后重遇气血劳损，骨髓空虚，遂流注停滞，令人气血减耗，肌肉消尽，骨髓间时噏噏而热，或濈濈而汗，柴瘦骨立，故谓之骨注。”并提及“骨髓空虚”之骨质疏松症的临床表现。唐·孙思邈《备急千金要方·肾脏脉论》曰:“足少阴气绝则骨枯。”少阴者，肾也。肾气虚弱则会导致骨枯的发生。《备急千金要方·骨极》又曰:“骨极者，主肾也。肾应骨，骨与肾合。又曰：以冬遇病为骨痹，骨痹不已……若肾病则骨极，牙齿苦痛，手足疼，不能久立，屈伸不利，身痹脑髓酸……风历骨，故曰骨极。”可以看出,骨痹如若不加以有效干预，将发展为类似于重度骨质疏松的骨极，则会出现手足痛，不能久立，屈伸不利等骨质疏松症象的发生。

不难看出，在这个时期，对于此病病因病机的认识，主要以肾虚而复感外邪为主，而对于其治疗，主要以补肾驱邪为主。唐·孙思邈《备急千金要方·肾虚实第二》曰：“治肾气虚寒阴痿，腰脊痛，身重缓弱，言音混浊，阳气顿绝方：苁蓉 白术 巴戟天 麦冬 茯苓 甘草 牛膝 五味子 杜仲(各八两) 车前子 干姜(各五两) 生地(五斤)上十二味治下筛，食后酒服方寸匕，日三。”

3 宋元明清以脾肾亏虚及瘀血致病立论，以补肾健脾去瘀为治

宋·窦材提出骨缩一病，《扁鹊心书》曰:“此由肾气虚惫，肾主骨，肾水既涸则诸骨皆枯，渐至短缩，治迟则死。须加灸艾，内服丹附之药”,他指出其由于随着年龄的增长，肾气渐虚，肾水枯竭，进而导致类似骨质疏松症的“骨缩病”的发生。陈直《养老奉亲书·冬时摄养第十二》中言：“高年阳气发泄，骨肉疏薄，易于伤动，多感外疾，惟早眠晚起，以避霜威”其中“骨肉疏薄”的描述与现代医学对于骨质疏松症的认识极其相似，更是指出了早眠晚起的预防策略。而后，李东垣又在《脾胃论·脾胃盛衰论》中指出：“脾病不已，则致肾病，进而导致骨乏无力、骨髓空虚的骨质疏松症的发生。”“脾病则下流乘肾，土克水，则骨乏无力，足为骨蚀，令人骨髓空虚。”明·龚廷贤《寿世保元》提到:“肾主督脉，督脉者行于脊里，脊坏则督脉虚，故令腰脊不举。骨枯髓减者，枯涸之极也。肾主骨，故曰骨痿”。李中梓《医宗必读·痿》曰:“阳明虚则血气少，不能润养宗筋，故弛纵，宗筋纵则带脉不能收引，故足痿不用。”他认为脾胃虚弱，气血不能濡养宗筋，进而导致骨质疏松症的发生。王清任在《医林改错》中提出了“瘀血致痹”的学术观点，认为瘀血可以导致骨痹等痹症的发生。《下卷·痹症有瘀血说》曰：“凡肩痛、臂痛、腰疼、腿疼，或周身疼痛，总名曰痹症。”

这个时期，对于骨质疏松的认识已极为接近现代医学对此病的认识，对于此症的治疗，主要以补肾健脾及祛瘀为主，如在现代临床，覃裕等[9]认为，骨质疏松症因脾肾两虚，瘀血阻络引起，并予补益脾肾、强筋壮骨方仙灵骨葆胶囊(淫羊藿、续断、补骨脂等) 治疗80例骨质疏松患者，效果明显，且患者骨密度增加，改善骨代谢及骨转换状态，并控制了骨量的减少。袁菱梅等[10]运用电针结合加味身痛逐瘀汤治疗原发性骨质疏松症40例，治疗组总有效率为92.5%。

4 结论

综上所述，中医古籍对此病早在几千年前就有很明确的记载，并有着独特的认识。从中医学的发展历程看，中医学对此病病因病机的认识经历了由虚—虚感外邪—本虚标实的认识历程，此病的发生主要是以肾、脾、肝三脏的亏虚为本，同时与外邪及瘀血关密切相关。据现代研究证明，骨密度随着年龄增大将会明显降低，肾虚患者的骨密度测定结果显著低于同年龄的健康人，并且肾虚可影响钙、磷代谢，进而使骨密度下降，从而导致骨质疏松症的发生[11-13]。张玉辉及王翔等[14-15]在动物实验中证明了健脾方药(党参、白术、黄芪、当归、熟地黄、炮附子等)对骨质疏松症大鼠的骨代谢指标起着重要作用，并可有效防治骨质疏松。而关于肝脏亏虚造成骨质疏松症的发生，明·张介宾在《景岳全书·非风》中有这样的一段描述：“筋有缓急之病，骨有痿弱之病，总由精血败伤而然。”即筋骨痿弱不用，是由于精血败伤所致。此句虽未直接道出肝脏与骨质疏松症的关系，但仍可依理而推。中医学认为，肝主筋而藏血，肾主骨而生髓，肝气衰竭，血不能滋养筋脉，进而导致宗筋迟缓不用，然骨假筋而立，筋脉废用，则骨亦废痿不用，进而导致骨质疏松症的发生。另外从现代中西医结合医学角度立言，骨的生长、发育以及修复均有赖于精血的滋养，肝脏亏虚则精血无源，进而亦可以导致此病的发生[16]。笔者以为，肝脏的亏虚如若不加以纠正，必然导致肾脏亏虚，进而亦可以间接导致此病的发生。刘芳等[17]认为，机体血流变性及微循环障碍，必然会导致骨骼的微循环结构发生血瘀，钙、磷及营养物质不能进入骨结构以致骨小梁数目减少、强度降低，最终也会导致骨质疏松症的发生。

目前，对于骨质疏松症的研究，国内外均无突破性的进展[18]。对于骨质疏松症的的治疗，仍然以西药为主，一般予以钙剂、降钙素、氟化物、性激素、双膦酸盐等药物治疗，但西药治疗仍然存在诸多问题，主要有价格昂贵、服药时间长，患者耐受程度差、并且不良反应多以及远期疗效不可观等[19]。近年来，随着我国的中医药事业的不断复兴与发展，中医药在治疗骨质疏松症方面取得了一定成果，但是中医学虽然理论体系比较完善，并且也有不少治疗此病的经典方药[20-21]，却缺乏现代药物理论依据的支撑，或者宣传还不到位，使之很少应用于临床。因此，在现代临床我们应进一步发掘中医古籍对此病病因病机的认识，充分掌握其治疗原则，合理的使用其治疗方药，从现代医学角度去研究证明其合理性，从而为临床治疗此病提供理论支撑，最终达到解除病患疾苦之目的，使中医中药在治疗此病上更好地发挥其优势。