慢性阻塞性肺疾病中西医研究概述

杨柳

慢性阻塞性肺疾病 (chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一种与有害气体或有害颗粒有关的具有气流受限特征的疾病, 气流受限呈现进行性发展且不完全可逆, 部分患者还伴有气道高反应性。根据全球疾病负担研究项目估计,慢性阻塞性肺疾病将成为2020年后全球死亡原因第三位,严重危害人类健康［1］。

1 病因病机

朱静等［2］认为慢性阻塞性肺疾病主要由于肺气虚, 感受外邪导致痰浊潴留, 病变首先累及肺, 继而影响脾肾、晚期累及心。韩慧等［3］认为慢性阻塞性肺疾病病机在缓解期主要病机是虚证, 肺、脾、肾功能失调, 水湿停于体内变成痰、饮。三个脏器中脾虚是主要病因, 脾虚母病及子, 导致肺脾两虚, 病久累计肾脏, 脾为生痰之源, 肺为储痰之器, 肺脾气虚, 痰湿内生。焦丽杰［4］及魏彬等［5］认为：慢性阻塞性肺疾病由于肺脏长期受到风寒侵袭, 日久肺气虚损, 子病及母,导致脾不健运, 消化功能失调, 酿成痰湿, 藏伏于肺。肺脾气虚还可造成无力推动血液循环, 导致循环不畅, 内生瘀血,阻滞血脉。肺气虚, 不能行使朝百脉功能, 导致换气功能障碍, 浊气难于排出, 停滞于胸中, 肺脾两虚病久及肾, 导致肾气虚不纳气、肾气虚损。瘀血痰饮藏于体内, 脏腑虚损, 外邪侵袭, 本虚表示互为因果, 造成恶性循环。潘敏娟等［6］认为慢性阻塞性肺疾病是由于咳嗽、哮、喘迁延不愈造成肺脾肾虚损, 出现肺气阻滞, 胸部胀满、咳喘气逆, 颜面四肢浮肿、口唇青紫。马珂等［7］从实证辨证肺胀, 病因注重热邪, 病机为痰瘀阻滞。薛汉荣［8］认为：痰瘀互结与阳气虚贯穿本病始终, 二者相互影响, 肺气虚是内因, 与“痰瘀互结”相关,肺可以辅助心脏行血, 肺气虚导致心血瘀阻；阳气虚不能温通血脉可导致瘀血内生。痰凝阻滞气机, 气滞血瘀, 瘀血日久津液阻滞成痰, 形成恶性循环, 从而“痰瘀阻滞”成为慢性阻塞性肺疾病的主要病机。

2 病因与病理表现

慢性阻塞性肺疾病发病机制未明, 吸入有害气体或者颗粒可以引起肺部氧化应激、蛋白酶和抗蛋白酶失衡以及肺部炎症反应。慢性阻塞性肺疾病患者体内可以见到肺泡巨噬细胞、中性粒细胞和CD8+T细胞, 炎症细胞释放多种炎性介质,包括白三烯B4、白细胞介素-8、肿瘤坏死因子-α等, 这些炎症介质促进中性粒细胞炎症反应, 破坏肺部结构。其中胆碱能受体分布异常也可能造成气道狭窄, 在慢性阻塞性肺疾病形成过程中有重要作用。

慢性阻塞性肺疾病病理学改变在于气管、肺泡和肺血管。在气管, 上皮细胞被大量炎症细胞浸润, 黏液分泌腺增大,杯状细胞分泌黏液增加。由于炎症的损伤修复过程反复发生,导致气道壁胶原含量增加, 结构重塑, 瘢痕组织增加, 这些病理改变造成气管狭窄, 引起气道阻塞。慢性阻塞性肺疾病患者早期表现为肺小叶中央型肺气肿, 初期分布于肺上部区域, 随着发展, 弥漫分布于全肺。慢性阻塞性肺疾病晚期肺血管壁增厚, 平滑肌增加以及炎细胞浸润, 相继出现, 部分患者并发肺心病时可见肺细小动脉血栓形成。

3 诊断依据

3.1 症状 慢性咳嗽：首发症状, 初期间歇性, 清晨严重,以后早晚都有, 夜间不显著［9］。咳痰:咳嗽后有少量痰, 清晨较多, 合并感染后呈现脓性痰。慢性阻塞性肺疾病标志性症状气短加呼吸困难, 是患者焦虑不安的主要原因, 早起体力劳动后出现, 以后日常活动甚至休息也可见到。喘息与胸闷多见于重度患者, 胸闷多于活动后发生。其他伴随症状：体重下降、食欲减退、抑郁、焦虑, 合并感染有咳血痰、咯血。

3.2 体征 早期不明显。随着进展, 表现为胸廓过度膨胀、前后径增大、剑突下胸骨下角增宽、腹部膨隆；呼吸变浅,频率增快, 辅助呼吸机参加运动, 重症见到胸腹矛盾运动；患者呼吸困难时常被动前倾位, 患者低氧血症见到黏膜皮肤紫绀, 如果右心衰竭见到下肢水肿、肝脏增大。两肺呼吸音减低, 呼气相延长, 有干湿啰音；心音遥远, 剑突部分响亮。

3.3 肺功能检查 第1秒用力呼气量(FEV1)与用力肺活量(FVC)比值是慢性阻塞性肺疾病重要敏感指标。吸入支气管舒张剂之后FEV1占预计值百分比＜80%, FEV1/FVC＜70%者,确定为不完全可逆气流受限。

3.4 胸部X线检查 肺纹理增多, 紊乱, 肺过度充气。并发肺动脉高压以及肺心病时, X线可见到右心增大, 肺动脉圆锥膨隆, 肺门血管影扩大, 右下肺动脉增宽。

3.5 血气检查 血气检查异常表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展, 逐渐加重, 出现高碳酸血症。

4 讨论

慢性阻塞性肺疾病是具有气流阻塞为特征的慢性支气管炎和(或)肺气肿的总称。该病患者多, 严重影响患者劳动能力与生活质量。该病在美国已经成为第四大死因。据统计,每年我国因慢性阻塞性肺疾病死亡人数达到100万, 致残人数500～1000万, 是我国疾病负担序列第一位［10］。近年来中医辨证客观化, 寻找特异性以及敏感性强的指标成为当前研究热点, 慢性阻塞性肺疾病证型与免疫功能、血液流变学、肺功能等客观指标相关性成为研究热点［11-15］。祖国医学在慢性阻塞性肺疾病研究中还应与国际接轨, 从中草药药理方面揭示治疗慢性阻塞性肺疾病作用受体和起效途径, 展示中医药防治慢性阻塞性肺疾病优势。

5 附病例报告

5.1 患者 , 男 , 40 岁 , 喘息 9 年入门诊 , 近年发作频繁 , 运动喘息, 呼长吸短 , 不能自制。症状加剧不能平卧 , 自汗, 纳差, 消瘦, 四肢发凉。外院诊断肺气肿、支气管哮喘、慢性支气管炎 , 反复治疗, 迁延不愈。舌红, 苔薄, 脉细。肺为气之主, 肾为气之根。肾不纳气, 则气短, 运动后加重。治疗以强心益肺气纳肾气为主要方法。

首诊处方：麦冬10 g, 北沙参12 g, 大红枣5枚, 黑锡丹3 g,茯苓 12 g, 茯神 10 g, 五味子 8 g, 杏仁 6 g, 党参 3 g, 西洋参 5 g,橘红 5 g, 橘络 5 g, 炙甘草 3 g

二诊：服药后出汗止, 喘息停止。前方加核桃肉25 g,蛤蚧一对, 研细粉随药送服。

三诊：服药8剂, 喘息减轻, 改丸剂常服。

方中黑锡丹温肾阳、散寒、定喘, 大枣补脾养心, 缓和药性。黑锡丹沉降, 大枣甘缓。其中黑锡丹主要治疗阳虚喘咳, 临床表现咳喘 , 痰饮稀薄, 四肢不温。若误用黑锡丹, 患者阳气不振, 阴霾不散, 反伤真阳, 病情加重。橘红燥湿化痰,理气健脾；橘络行气化痰, 通络止痛。橘红走肌表, 下气消食,橘络走经络, 顺气活血, 通络止痛。茯苓健脾宁心, 利窍除湿,茯神走心经, 宁心安神。二药合用, 心肾水火相济, 心肾相交,宁心安神治疗失眠。

5.2 患者 , 女 , 32 岁。患喘息病 8 年 , 不分季节发作 , 咳少喘多 , 不能平卧 , 喉咙中痰鸣 , 自汗出 , 心悸 , 眠差。舌质淡 ,苔薄白, 脉细滑。

首诊处方：茯苓6 g, 桑白皮3 g, 橘红 6 g, 茯神6 g, 桑叶6 g,橘络 6 g, 细辛 2 g, 紫苑 6 g, 车前子 6 g, 五味子 3 g, 车前草 6 g,白前 6 g, 制远志 6 g, 杏仁 6 g, 桔梗 6 g, 炒枳壳 6 g。

二诊：药后喘减少, 咳嗽增多, 有痰, 心慌气短。云茯苓 6 g, 细辛 1 g, 陈橘红 6 g, 茯神 6 g, 五味子 6 g, 橘络 6 g, 西洋参 6 g, 制远志 6 g, 桔梗 6 g, 白前 6 g, 瓜蒌子 6 g, 炙紫苑 6 g,旋复花 6 g(包煎 ), 半夏曲 6 g, 瓜蒌皮 6 g, 炒白术 6 g, 款冬花3 g, 生甘草 2 g。

此患者患病时间长, 伴心悸出汗。脾为生痰之源, 肺为储痰之器。茯苓健脾同时利水减轻心脏负荷, 细辛温肺化饮,患者心悸, 眠差, 茯神、五味子宁心安神, 桔梗、杏仁、炒枳壳可以疏通上下左右气机, 半夏曲燥湿化痰, 远志交通心肾安神。