经皮肾通道结合输尿管软镜钬激光治疗移植肾结石的临床疗效评估

岳峰 邱维翰 江彬 姜涛 郭军 张建荣

随着肾移植病例不断的增多, 肾移植术后患者的预期寿命逐渐延长, 同时合并肾结石的病例亦逐年增加。随着近些年泌尿系结石微创诊疗技术的巨大进步, 经皮肾镜、输尿管软镜、钬激光的联合应用, 在移植肾结石治疗方面微创化更能体现保护肾功能的作用。选取本院2013年6月～2016年6月收治的15例移植肾结石患者, 探讨经皮肾通道结合输尿管软镜钬激光治疗移植肾结石的临床疗效, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年6月～2016年6月本院收治的15例移植肾结石患者作为研究对象, 男11例, 女4例；年龄39～68岁, 平均年龄(45.3±8.3)岁；肾移植术后免疫抑制方案分别为：6例服用霉酚酸酯、环孢素A和泼尼松；5例服用霉酚酸酯、他克莫司和泼尼松；4例服用硫唑嘌呤、环孢素 A 和泼尼松。肾结石 ＜2.5 cm者13例 , ＞2.5 cm者2例；11例患者为单发肾结石, 4例为多发肾结石；均有不同程度的肾积水；突发无尿为主要临床表现。

1.2 方法 所有患者均行经皮肾通道结合输尿管软镜钬激光治疗。于急诊行CT平扫评估患者移植肾大小、肾积水情况。同时抽血评估一般情况及肾功能情况, 存在急性感染时,给予积极抗感染治疗。所有患者均行彩超引导下移植肾穿刺造瘘, 缓解肾盂压力, 积极抗感染治疗, 择期手术。手术方法: 全身麻醉(全麻)后取截石位进行逆行移植肾输尿管开口插管, 如输尿管开口辨识不清, 则改仰卧位, 其中11例患者不能明确输尿管开口位置, B型超声波引导下另作移植肾中组肾盏穿刺。保留原穿刺引流通道持续注入生理盐水, 形成人工肾积水, 穿刺成功后置入导丝。沿导丝置入COOK球囊扩张器, 将穿刺通道扩张到F18, 置入COOK经皮肾镜外鞘穿刺道作为操作通道。顺行置入COOK输尿管分体软镜, 置入200 μm钬激光光纤, 直视下将结石击碎。钬激光能量调至 1000 MJ, 频率 10～12 Hz, 将肾内结石尽量全部粉末化 , 最后常规留置F5肾移植专用的双J管, 术后肾造瘘管给予夹闭,于术后 3～5 d 予以拔除。

1.3 观察指标 观察患者的手术治疗情况, 记录手术时间,观察患者术后结石取净情况, 并随访观察患者结石有无复发。

2 结果

15例患者均一期穿刺引流, 降低肾盂压力, 抗感染, 二期手术。二期手术所有患者均未出现大出血、肾功能严重损害、感染性休克 , 手术时间 45～110 mn, 平均手术时间 52 min。10例患者术后出现肉眼血尿, 止血对症治疗后尿液颜色转清。4例患者出现一过性肾功能减退, 肌酐升高幅度＜10%,均于数天后降至正常。2例术后合并肾周围炎, 局部渗出明显,积极抗炎治疗后病情控制平稳。所有患者结石一次取净, 无结石残留。术后结石成分：6例为草酸钙结石、7例为草酸钙和尿酸的混合结石、2例为磷酸镁铵结石。所有患者均随访15个月, 未见结石复发, 移植肾功能正常。

3 讨论

形成移植肾结石的病因包括解剖、代谢异常、感染三方面［1,2］：①因为移植肾通常放置在患者的一侧髂窝, 然后进行输尿管与膀胱的吻合, 一旦改变了正常的尿路解剖结构,使得输尿管扭曲, 输尿管与肾脏迂曲成角, 必然出现尿流速度减慢, 偶有合并漩涡, 相应的出现排泄障碍, 增加了泌尿系结石形成的几率。②肾移植患者术后需长期服用免疫抑制剂, 环孢素A可以引起患者发生高尿酸血症, 引起尿酸结石的形成。皮质激素的使用, 也可以使含钙结石的发生率增加。③长期使用免疫抑制剂使患者免疫功能持续低下, 易形成感染性结石。

体外冲击波碎石术(ESWL)治疗移植肾结石国内外也有报道［3］, 但风险较大, 主要由于移植肾手术通常在盆腔操作,移植肾和输尿管大部分位于此, ESWL定位困难, 移植肾被反复震击后可能发生功能损害, 有时甚至不可恢复, 一旦形成石街引起肾后性梗阻, 出现无尿, 通常紧急转开放手术或取石。采用常规经皮肾镜碎石术(PCNL)时镜子摆动过程中容易损伤肾脏, 而且当合并移植肾下盏结石, 角度偏小, 位置难以到达时结石取净率较低。输尿管软镜联合钬激光碎石技术治疗上尿路结石, 特别是肾下盏的结石时, 具有创伤小、疗效确切及并发症少的优点, 因此联合输尿管软镜钬激光碎石优于单一治疗手段, 分期手术对于肾功能保护及感染等控制效果更佳, 二期手术建议另行穿刺建立通道。重新建立通道可以选择更加容易碎石的肾盏进行, 同时更佳容易留置D-J管。如果术者手术技术熟练、手术操作较规范、同时有肾移植手术经验, 熟知移植肾的尿路走行方向, 术中可以减少对移植肾的损害［4-6］。在肾积水不明显时经皮肾穿刺不易穿刺进入集合系统, 此时可以利用一期肾穿刺通道建立人工肾积水, 降低手术难度, 缩短手术时间［7-10］。移植肾结石或同时合并感染时, 首先控制感染, 解决尿路通畅, 保护肾功能, 病情平稳行二期手术, 有条件的医院可以采用经皮肾通道配合输尿管软镜钬激光治疗移植肾结石。

综上所述, 经皮肾通道结合输尿管软镜钬激光治疗移植肾结石具有创伤小、效果好等优势, 值得临床推广应用。