临床药师参与临床实践病案分析

甘蓉艳 杨艳

随着医疗体制改革和临床药学的发展,以保障人民群众合理用药为目的的临床药学已成为当今医院药学的重要发展方向。2002年1月,卫生部会同国家中医药管理局联合颁布了《医疗机构药事管理暂行规定》,正式提出在我国医疗卫生机构中逐步建立临床药师制。目前,本院临床药师每日参与临床查房,虚心学习临床知识,结合自己的专业所长,为临床提供全面的药学服务。

1 关注潜在的用药风险, 合理调整治疗药物

例1：女,67岁,临床诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期、2型糖尿病、高血压病(3级,很高危)、心律失常(窦性心动过速、窦性心律不齐)。入院第2天,静脉血糖24.7 mmol/L,糖化血红蛋白9.6%。胸部CT示双肺纹理增多、紊乱、模糊,双肺散在感染。用药情况：注射用甲泼尼龙琥珀酸钠 40 mg,i.v.,q.d.。

临床药师查房认为：患者目前血糖高,结合其目前气紧症状明显缓解,建议停用甲泼尼龙琥珀酸钠,改用吸入用布地奈德混悬液雾化,以降低全身用糖皮质激素引起血糖升高的风险。雾化吸入布地奈德对缓解哮喘、缩短哮鸣音及咳嗽持续时间、改善肺功能等有较显著的效果,并可显著降低全身用糖皮质激素升高血糖的不良反应。李爱华等［1］以随机、对照试验比较雾化布地奈德混悬液和静脉滴注甲泼尼龙琥珀酸钠,病情稳定后口服泼尼松龙序贯治疗对慢性阻塞性肺疾病急性加重期的作用,证实慢性阻塞性肺疾病患者局部应用糖皮质激素后血糖无明显变化,长期全身大量应用可致血糖升高。

2 熟悉患者用药情况, 避免重复用药

例2：女,62岁,临床诊断：胆囊结石伴急性胆囊炎、高血压、脂肪肝。患者于入院后行腹腔镜胆囊切除术及右上腹腹腔引流术,术后第2天患者受凉后出现咳嗽、喘息等症状。用药情况：硫酸特布他林注射液0.25 mg,氧气雾化 ,s.t.；吸入用复方异丙托溴铵溶液 2.5 ml,氧气雾化 ,s.t.。

临床药师建议：停硫酸特布他林雾化。临床药师分析认为：硫酸特布他林注射液非雾化专用剂型,一方面用其雾化出的气溶胶颗粒较大,不能达到雾化给药快速起效的目的；另一方面静脉制剂中含有防腐剂,如酚、亚硝酸盐等吸入后可诱发哮喘发作［2］,反而加重患者病情。另外吸入用复方异丙托溴铵溶液为复方制剂,其每支含有3 mg硫酸沙丁胺醇,沙丁胺醇与特布他林均属于β2受体激动剂,两者同时使用属于重复给药,且不良反应会叠加。

3 关注药物的药代动学特点, 合理使用抗菌药物

例3：男,46岁,临床诊断：急性胰腺炎、继发性化脓性腹膜炎、继发性阑尾炎、胃肠功能紊乱、低蛋白血症、高脂血症、胸腹腔积液。血常规示：白细胞19.5×109/L,红细胞 5.84×1012/L,血红蛋白 183 g/L,中性粒细胞比率 90.3% ；DR提示：中腹部单一液平面。用药情况：甲硝唑1 g,i.v.gtt.,q.d.。根据药品说明书,用于抗厌氧菌感染时,成人常用维持剂量为 7.5 mg/kg,每 6～8 小时给药 1 次。

临床药师分析认为：甲硝唑虽是浓度依赖型抗菌药物,有抗菌后效应(PAE),但其PAE相对较短且血浆蛋白结合率＜5%,给药1次后有效血药浓度仅维持12 h,故q.d.给药不能保证24 h均达有效杀菌浓度,治疗效果欠佳。甲硝唑对梭状芽胞杆菌的PAE随其药物浓度升高而缩短,表明单次给药剂量过大反而降低有效抗菌时间［3］。建议给药方案调整为：甲硝唑 0.5 g,i.v.gtt.,q.12 h.。

4 结合患者疾病状态, 及时调整治疗药物

例4：男,69岁,临床诊断：冠心病、不稳定型心绞痛？慢性心力衰竭急性失代偿、心房纤颤、心功能Ⅲ级；高血压病(3级,很高危)；肾功能不全。辅助检查：随机指血糖：5 mmol/L；指脉氧饱和度95%。心电图示心房纤颤。入院当天：患者电解质钾6.35 mmol/L；入院第2天：患者电解质钾6.17 mmol/L。建议停用患者降压药物氯沙坦钾50 mg,p.o.,q.d.,后医生根据患者情况开具贝尼地平片8 mg,p.o.,q.d.降血压。同时使用葡萄糖酸钙注射液10 ml 经5%葡萄糖注射液20 ml稀释后缓慢静脉推注,对抗高钾对心肌的毒性作用。入院第5 天 ,患者血钾 5.2 mmol/L。

临床药师分析认为：患者肾功能不全,肾脏排钾能力下降 ,发生高钾血症的风险明显增高［4］。张琪等［5］研究认为肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)阻滞剂在中至重度肾损伤患者中使用,只有＜2%的患者会出现高钾血症,主要在治疗的最初2个月中血清肌酐上升不超过基线的30%,RAAS阻滞剂可应用于肾功能不全的患者。但若患者已经出现高钾血症或出现血清肌酐进一步上升,则应限制使用。该患者已有高钾血症,不推荐使用RAAS阻滞剂氯沙坦钾片,且氯沙坦钾片为含钾制剂,会进一步升高患者血钾水平,不利于用药安全。

例5：男,82岁,临床诊断：脑梗死；高血压病(3级,很高危)；心律失常(窦性心动过缓,Ⅰ度房室传导阻滞)。B型利钠肽 (BNP)：651 pg/ml,肌钙蛋白 0.03 ng/ml。药物使用情况 ：硝苯地平缓释片 30 mg,p.o.,q.d.；厄贝沙坦氢氯噻嗪片 162.5 mg,p.o.,q.d.；呋塞米注射液 20 mg,i.v.,q.d.。

临床药师查房后建议：患者感心累,结合BNP情况,目前需考虑患者合并心力衰竭或存在心力衰竭风险,建议停硝苯地平缓释片,换用氨氯地平片降压。鉴于患者年龄为82岁,需缓慢降压,故停呋塞米注射液,且厄贝沙坦氢氯噻嗪片含有利尿剂氢氯噻嗪,无需再联合袢利尿剂呋塞米。临床药师分析：患者高血压3级,考虑合并心力衰竭,指南推荐高血压合并心力衰竭患者的血压依然 ＞130/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa) ,可考虑加用高度血管选择性、长效二氢吡啶类钙通道阻滞药(CCB)氨氯地平或非洛地平［6］。因氨氯地平在高血压合并心力衰竭患者中使用是相对安全的,因其不增加心血管发病率和死亡率。非洛地平对小动脉有高度选择性,对于静脉无扩张作用,同时对心肌收缩力的负性作用较弱,不会加重心力衰竭［7］。非洛地平可增加心脏输出量,明显降低心脏后负荷,而对心率、心脏前负荷、收缩功能等均无较大的影响,是一种较为理想的治疗慢性心力衰竭(CHF)药物［8］。硝苯地平是所有CCB类药物中对心肌的负性作用最强的药物,因此不宜使用。

随着我国社会经济的发展,城市化、工业化、老龄化等进程不断推进,糖尿病、心脑血管疾病、癌症等慢性病的患病率逐年上升,已成为威胁我国居民健康的“头号公敌”［9］。慢性病治疗用药品种多,用药品种数与药品不良反应发生率呈正相关。目前我国处方药品种数超过7000种,用药复杂性的问题越来越高,用药引起的社会问题越来越多。因此临床药师参与临床药物治疗工作,确保临床用药合理、安全、有效、经济显得尤为必要。

目前我国从事临床药学的工作者大多并未接受过临床医学以及检验等相关基础知识的学习,因此临床药师需提高自学能力,加强基础医学、检验以及微生物学等方面的学习,不断完善自身知识结构,不断积累,才能成为服务型药学人才。同时积极参与临床实践,不断强化临床知识和培养临床思维［10］。另一方面需熟练掌握药物的适应证、药理作用、药代动学特点和不良反应,为临床合理用药提供技术支持。