左胸小切口取双乳内动脉行多支冠状动脉旁路移植术65例的护理配合

谷 禹 吴 松 凌云鹏 郭 莉

(北京大学第三医院手术室，北京 100191)

经胸行左乳内动脉(left internal mammary artery, LIMA)至前降支旁路移植的概念最早于1967年由Kolessov提出[1]，具有住院时间短、恢复快、输血少、桥通畅性好等优点。在冠状动脉旁路移植术中，右乳内动脉(right internal mammary artery, RIMA)较桡动脉有更好的远期生存率，且极少发生痉挛，成为仅次于LIMA的第二选择[2,3]。小切口冠状动脉旁路移植术具有创伤小、出血少、术后恢复快、切口美观等优点[4]。我院2016年5月～2017年5月在左胸小切口直视下采用新型胸壁牵开悬吊系统获取左右双乳内动脉行冠状动脉旁路移植术，并利用双乳内动脉搭建多支冠状动脉旁路移植术65例，现将手术配合总结如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组65 例，男44例，女性21 例。年龄(61.1±10.7)岁。BMI 25.5±2.7。均为包括前降支在内的多支病变。术前血管病变情况：左主干13 例，前降支(left anterior descending，LAD)65例，回旋支(left circumflex artery，LCX)47例，右冠状动脉(right coronary artery，RCA)50例。术前射血分数(left ventricular ejection fractions，LVEF)(60.0±12.0)%。

1.2 手术方法

全身麻醉，双腔气管插管。仰卧位，左胸垫高30°。于患者左肩胛和右前胸壁粘贴自动除颤电极，并与体外自动除颤仪相连。常规消毒铺单，备体外循环。切口位于左前胸第4或5肋间，5～6 cm。进入胸腔后单肺通气，放置新型悬吊式乳内动脉牵开系统，并根据胸壁的角度调整胸壁拉钩的方向。在剑突下另做1个约1.5 cm切口，利用牵开器的牵引装置从剑突下切口向上牵引胸骨下段。牵开左胸小切口，通过胸骨后和心包前间隙，打开右侧胸膜，游离右侧乳内动脉，修剪成骨骼化血管，右乳内动脉取下后暂置于血管储存液中。改为右侧单肺通气，依然通过左胸小切口完成左乳内动脉的游离。将右乳内动脉端侧吻合于左乳内动脉，形成“Y”型复合桥。切开悬吊心包，探查冠状动脉。固定器固定心脏前降支，切开冠状动脉后放置分流栓，血管线吻合左乳内动脉-前降支，检查乳内动脉逆向血流良好，去除阻断钳。然后行左乳内动脉-右乳内动脉-D(对角支)或OM(钝缘支)的血管吻合。完成桥血管吻合后，立即应用即时血流测量技术进行桥血管流量测量。血管血流充盈良好后，鱼精蛋白中和肝素。检查无活动性出血后，留置双侧胸腔引流管。逐层缝合各层组织，带气管插管返ICU。术后3～7 d在经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention,PCI)治疗前先行冠状动脉造影，观察左乳内动脉-前降支旁路血管情况，证实其通畅后对非前降支病变行PCI，并植入药物涂层支架。

1.3 护理方法

1.3.1 术前护理

1.3.1.1 物品准备 保温毯、防压疮体位垫及头圈、加温输血装置、加压输血袋、高频电刀主机及脚踏、负压吸引器2个、常规心脏微创手术器械、新型胸壁牵开悬吊系统、吸附式心脏稳定器、自动体外除颤电极片及转换接头、除颤器、长柄电刀、微创长柄无创镊、大小钛夹及钛夹钳、动脉夹和各种型号的冠状动脉内流器等。

1.3.1.2 患者准备 术前1天查阅病历并访视患者，详细交待患者禁食禁饮的时间，了解患者的病情及心理状态。通过介绍手术室环境、手术流程以及小切口术式的先进性和安全性，疏导患者及家属的紧张焦虑情绪，做好心理护理工作。告知患者绝对戒烟的重要性，指导患者练习有效咳嗽、排痰，做好呼吸道的准备工作，预防术后肺不张、肺部感染等并发症。

1.3.2 术中配合

1.3.2.1 新型悬吊式乳内动脉牵开系统的护理配合 术中使用的新型胸壁牵开系统与以往使用的普通乳内动脉拉钩不同之处在于它固定在手术台两侧，悬吊的自动拉钩利用患者自身体重，通过牵拉抬高胸壁以提供良好的直视操作视野[5]。使用前，先由巡回护士将新型胸壁牵开系统的2个固定砣分别安置在手术床两侧齐患者肩峰的位置待用。进入胸腔后，由台上医生将3个弧形连接杆相连形成半圆形，两端由巡回护士辅助固定在床两侧预装的固定砣上，根据术中需要调节高度和位置后固定牢固，加盖无菌单于两侧固定砣上。此时注意无菌操作，划定无菌界限，避免反复上下调节弧形杆而造成手术区域的污染。密切观察悬吊拉钩的倾斜度，提醒手术医生，避免牵开器引起的肋骨骨折及胸肋关节脱位。由于新型悬吊式牵开系统是新引进的手术器械，轴节多，零件多，是小切口冠状动脉旁路移植手术取得成功不可或缺的重要组成部分，因此，手术室护士应熟知这些器械的性能和使用方法，准确敏捷地配合手术，缩短手术时间，提高手术成功率。

1.3.2.2 乳内动脉血管保存液的配置 术中RIMA需要离断后无菌暂存于手术台上，故需配置乳内动脉保存液。配置方法：1/3肝素稀释到500 ml注射用生理盐水中配成肝素水。取50 ml配置好的肝素水加入量杯中，再加入1 mg尼卡地平和1 mg硝酸甘油，然后弃去25 ml后，加入25 ml动脉血即为保存液。乳内动脉保存液的动脉血取自术中动脉监测。使用肝素水冲过的注射器抽取动脉血，打入手术台上进行配置，全程严格无菌操作。器械护士抽取5 ml乳内动脉保存液于5 ml注射器内，注射器前端接22号直套管针的软针头，用于术中检查和冲洗乳内动脉的管腔。

1.3.2.3 乳内动脉的护理 RIMA取下时，止血夹通常用于标记血管的远近端，需一同放入保存液中时，切勿擅自松开止血夹。LIMA带蒂游离，肝素化后远端离断，用罂粟碱盐水注射防止血管痉挛，放置带线止血夹暂时阻断待用。器械护士预先用双7号慕丝线栓于止血夹尾端，术者在放置止血夹时，将止血夹尾端的慕丝线固定在患者体外，防止止血夹掉入胸腔难以取出。术中使用的所有止血夹均需在尾端栓线，切不可将未栓线的止血夹用于此类手术。

1.3.2.4 肋间神经阻滞的护理配合 为减轻术后疼痛，预防术后并发症，肋间神经阻滞是开胸手术适宜的术后镇痛方法。器械护士使用10 ml注射器抽取罗哌卡因注射液，术者开胸后于第4、5肋间注射100 mg罗哌卡因，用于减少术中应激。关胸前，术者会留置神经阻滞导管于第4、5肋间，尾端固定于体外胸壁，用于术后止痛。器械护士在使用连续神经阻滞套件包时，注意及时与巡回护士清点包内用物，去除不用零件，保持台面整洁。由于肋间神经阻滞管的尾端固定在体外胸壁，巡回护士术后应注意妥善固定，避免脱落和污染。

1.3.2.5 麻醉护理 病人经三方核查无误后，行冠脉造影侧的上肢开放16号静脉通路。协助麻醉医生进行双腔气管插管下全身麻醉诱导，注意监控诱导时液体的滴速，遵医嘱控制滴速和入量。待麻醉医生检查完双腔气管导管的位置后，协助麻醉医生固定管路。用3L手术贴膜保护患者眼睛。麻醉诱导结束后，连接加温输血装置。围手术期配合麻醉医生进行抽药和给药，双人核对药物，术中注意观察药品有无不良反应发生。麻醉机的心电监测电极片应尽量避开术区，若个别电极片无法避开术区，消毒前巡回护士应使用防水贴膜覆盖，以免消毒液浸湿电极片，造成电外科灼伤和化学灼伤。

1.3.2.6 中心静脉的护理 配合麻醉医生穿刺中心静脉，巡回护士预先于患者颈下方加垫布单防止消毒液体浸湿床单位，穿刺成功后及时取出布单。由于穿刺部位位于消毒区内，故中心静脉穿刺处术前不需用贴膜固定和覆盖。遵医嘱开放中心静脉，保持通畅。术毕由巡回护士协助麻醉医生，使用伤口敷料贴妥善固定中心静脉穿刺部位，防止中心静脉意外脱落。

1.3.2.7 体位的护理 手术床预放置全身型防压疮垫加铺变温毯。患者取仰卧位，头垫硅胶头圈，左侧胸部下加垫体位垫使左胸抬高30°。巡回护士将电刀负极片贴于右侧臀部肌肉丰富处。于患者左肩胛和右前胸壁粘贴自动除颤电极并与体外自动除颤仪相连。在不影响手术切口和消毒的情况下，自动除颤电极片尽量远离术区，自动除颤电极片外加贴3L手术贴膜，防消毒液浸湿电极片。常规消毒，备取大隐静脉。双上肢内收于身体两侧，巡回护士用布单包裹留置动静脉侧的手臂，静脉输液接头和动脉留置针附近用棉垫保护，预防动静脉接头处挤压患者皮肤，造成皮肤损伤。

1.3.2.8 体温的护理 巡回护士将手术室内室温调节为24 ℃。病人入室后，巡回护士将加温后的布单铺盖于患者身上，变温毯温度调至38～40 ℃，铺于患者身下，以患者入室时感觉温暖舒适为宜。术中输注液及冲洗液用前加热至37～38 ℃。术中鼻温监测，加温输液维持，根据需要调节变温毯和手术间温度，积极预防术中低体温的发生。

1.3.2.9 手术器械的使用及处理 刷手护士在传递过程中应注意无菌操作和对精密器械端的保护。对于尖锐手术器械，应当做好保管措施，以免掉落损坏或造成手术人员意外损伤。为确保手术器械能够达到长久的使用寿命，在每次使用完后应添加活性酶进行清洗，不随意改变消毒灭菌方式，做好保养措施。

1.3.3 术后护理 术后除常规护理外，巡回护士需配合麻醉医生将双腔气管插管更换成单腔气管插管，妥善固定。配合医生粘贴中心静脉及切口的伤口敷料，妥善固定神经阻滞管。围术期巡回护士与器械护士常规清点纱布、器械、缝针等物品，无菌操作技术贯穿始末。轻轻去除各个电极外的手术贴膜及电刀负极板，检查患者全身皮肤情况，准确记录尿量，将患者安全转至ICU。

2 结果

通过积极的护理配合，手术进行顺利。65例均顺利接受左胸小切口双乳内动脉多支冠状动脉旁路移植术，无中转正中开胸、主动脉内球囊反搏(intra aortic balloon pump，IABP)辅助或死亡。冠状动脉旁路移植(2.2±0.5)支，手术时间(204.6±28.7)min，术后引流量(520.1±120.3)ml，PCI植入支架(1.9±0.7)枚。总住院时间(12.7±3.2)d。无压疮、低血压等围手术期并发症发生。术后随访1个月，无死亡、心绞痛或心肌梗死和脑卒中发生。

3 讨论

左胸小切口冠状动脉旁路移植术主要适用于心脏前壁冠状动脉尤其是前降支的再血管化，安全可靠，中期疗效好[6]。与传统胸骨正中切口体外循环下冠状动脉旁路移植术相比，小切口不停跳冠状动脉旁路移植术避免体外循环损伤和心脏停跳导致的缺血再灌注损伤。常规开胸术后早期切口疼痛程度剧烈，导致术后患者为避免疼痛而采用浅呼吸、减少咳嗽排痰次数、减轻咳嗽力度，从而容易产生肺部感染、肺不张等术后并发症[7]。小切口不停跳冠状动脉旁路移植术不劈开胸骨，采用肋间神经阻滞的方法减轻术中应激和术后疼痛，从而预防并发症的发生。

术中当室温>24 ℃时，医护人员有不适感，室温<22 ℃时患者体温随之下降[8]。一般情况下，调节手术室内温度24～26 ℃，能够有效减少皮肤对流、辐射散热[9]。

小切口冠状动脉旁路移植手术因切口小，手术操作部位深在，使用器械多数为既长又精密的专用配套手术器械。手术室护士应不断提升自身的手术配合水平，合理掌握手术过程中所用各项手术器械的性能、使用途径及方法等，明确手术解剖以及吻合之时的具体操作流程[10]。

随着冠状动脉旁路移植技术的发展与进步，如何通过微创手术完成多支血管桥操作成为新的研究热点与发展趋势。乳内动脉具有其他桥血管无法比拟的良好的近远期通畅率[11]，乳内动脉的采集是小切口手术的关键点也是难点，本组利用新型悬吊式乳内动脉牵开系统，手术不切断胸骨，不存在胸骨愈合不良的并发症，在获取双侧乳内动脉方面具有先天优势。微创小切口冠状动脉旁路移植术是在持续跳动的心脏上采用小切口进行手术，术者操作难度大，精密度高。手术室护士术前应了解手术医生对此类手术的基本步骤和特殊需求，及时与手术医生进行交流沟通并熟练掌握解剖和护理配合要点。术中使用6-0～8-0 Prolene血管缝线吻合血管的几率较高，缝针细小而易丢失，因此，清点工作应更加认真谨慎。一般搭桥手术往往主张保留术中剩余的血管缝线，以备缝补桥血管渗漏用[12]，但小切口手术部位深在，血管线若剩余较短，有掉入胸腔的风险，故一般不主张使用剩余血管缝线，补漏时宜使用新的Prolene血管缝线。

小切口下多支冠状动脉旁路移植手术难度系数大，手术时间长，手术室护士更应知晓术中常用器械及特殊器械的基本性能、使用方法和原理，以便第一时间迅速地配合术者。手术室护士准确而又及时的手术配合是保证手术顺利进行的关键，可以缩短手术时间，提高手术成功率，有利于患者的术后康复。

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