HELPERR口诀在我国肩难产防治中的应用进展*

蒙金华

肩难产即胎头娩出到胎体娩出时间＞1 min、需通过产科方法进行助产的难产，发生主要受胎儿体重影响[1]。Hill等[2]的研究显示，2 500～4 000 g体重的胎儿发生率是 0.3%～1.0%，4 000～4 500 g发生率为5.0%～7.0%，但约50.0%的肩难产发生于体重正常的新生儿中，且无法预计，当前仍无有效的预防方法。HELPERR口诀包括Help（请求帮助）、Episiotony（充分会阴侧切）、Leg（协助产妇大腿向腹壁屈曲）、Pressure（耻骨联合上方加压）、Eenter（阴道内操作）、Remove（后肩先娩法）、Roll（四肢着床位），可有效促进肩难产胎儿娩出，对母婴结局进行改善[3-4]。近年来。临床上已逐渐将HELPERR口诀广泛应用于肩难产防治中，本文对应用情况进行总结，现综述如下。

1 HELPERR口诀操作流程与实际应用

HELPERR口诀是由美国妇产科医师学会推荐对肩难产进行处理的一种专业性操作规程，主要包括以下流程：（1）Help（H，请求帮助）。肩难产发生后，立即通知经验丰富的产科医生、新生儿科医生、助产士以及麻醉医生等专业人员，请求其帮助。Huntley等[5]认为，肩难产在临床上表现出紧急性特征，且处理难度大，因此需展开多学科合作，肩难产发生后，相关医务人员应保持镇定，及时与相关学科的医护人员联系，通过共同协作，达到减少母婴并发症的效果。（2）Episiotony（E，会阴侧切）。肩难产现象发生时，多需将会阴切开，以便于胎儿顺利娩出，但肩难产属于嵌顿性难产的一种，单靠将会阴切开并不能达到对胎儿肩膀进行松解的效果，仅可增加空间，便于助产人员进行操作。然而在临床实际工作中，易海艳等[6]的研究指出，大多数肩难产产妇对大腿进行屈曲、于耻骨上加压后可松脱，不仅能够免于会阴切开，而且还可以减少产妇损伤，因此不可盲目依照HELPERR操作流程进行处理，需正确评估产妇具体情况，判断是否需要侧切会阴。（3）Leg（L，协助产妇大腿向腹壁屈曲）。即通过McRobert手法协助产妇对大腿体位进行调整，使其维持屈曲状态，并压向腹部。此体位与蹲位具有相似性，不仅可使骨盆入口径增大，使腰骶部的脊柱前凸拉直，而且还能促使骶骨岬变平，解除其对产道造成的阻塞。同时，通过协助产妇大腿向腹壁屈曲，还能够促使胎儿的脊柱弯曲，可使胎儿后肩顺利从骶骨岬越过，降至骶骨窝内，使耻骨联合处能够旋转至嵌顿的胎肩以上。祁志宇等[7]的研究认为，协助产妇大腿向腹壁屈曲是肩难产处理的首选方式，预计产妇可能会出现肩难产时，临床上可事先向产妇及其家属对上述操作进行讲解与示范，约有40%以上的肩难产可通过此方法妥善解决。（4）Pressure（P，耻骨联合上方加压）。助产士持续对胎儿进行向外牵拉时，助手于产妇耻骨上予以30～60 s的持续减压，加压时，手置于胎儿前肩，从产妇侧方施加压力，以对胎儿肩后部产生作用。同时，耻骨联合上方加压操作开始时，可予以持续性加压，若无明显效果，结合产妇具体情况酌情转变为震动式，以促进胎儿肩部从耻骨联合处解脱。Jenkins等[8]指出，进行HELPERR口诀的Pressure操作过程中，要注意的是，对耻骨联合上方进行加压时，不可于宫底进行加压，可能会导致嵌顿加重。（5）Eenter（E，阴道内操作）。阴道内操作的主要目的在于将胎儿前肩转至斜径，使其能够进入耻骨下。阴道内操作可通过Woods、Rubin手法完成。文献[9-10]对阴道内操作具体流程进行了总结：Rubin手法即助产士将一手的手指伸入至产妇阴道，并置于胎儿前肩背侧，通过缓慢向胸侧推动肩膀，以促进肩内收。若仍未奏效，考虑与Woods手法联用，即助产士将另一只手置于胎儿后肩处，与Rubin手法协同使用，使胎儿肩部于耻骨联合下转动。（6）Remove（R，后肩先娩法）。将胎儿后臂从产道拉出，以使其双肩径缩短，并促使胎儿降入至产妇骨盆凹陷处，促进肩部维持内收状态，达到解除嵌顿的效果。袁平等[11]认为，后肩先娩法具体操作环节，助产士需在产妇阴道内深深插入双手，直至探寻到胎儿后臂，再使其肘关节于胸前维持屈曲状，并以洗脸的方法从胸前将此其前臂娩出，避免直接大力抓拉上臂，以免导致胎儿肱骨骨折。（7）Roll（R，四肢着床位）。当上述方法均完成操作且不能奏效时，助产士需协助产妇对体位进行变化，转换为四肢着床位，有助于胎肩顺利移出。Santos等[12]的研究指出，四肢着床位可使产妇骨盆产生变化，促进嵌顿肩胎娩出，并使产科真结合径、骨盆出口矢状径增加，加之重力产生的作用，可有效促进胎肩解脱，确保胎儿顺利娩出。

2 HELPERR口诀在我国肩难产防治中的应用情况

肩难产的高危因素主要有巨大儿、产程异常以及多产等，路云霞等[13]的研究对41例肩难产和41例正常阴道分娩产妇临床资料进行回顾性分析后，发现肩难产组产妇不仅腹围较大、妊娠次数较多、产程较长，而且肩难产组新生儿平均出生体重为（3 891.1±34.2）g，比正常阴道分娩组新生儿体重高，同时头围、双顶径以及胫骨长度也较大，因此其研究得出的结论为：巨大儿是肩难产发生的主要危险因素。鉴于此，为对肩难产进行综合性、有效性预防，临床上应展开全面的、专业的健康宣教，通过指导产妇定期接受专业产检，同时优化及完善孕期保健工作，配合予以科学的饮食指导干预，在防止巨大儿发生的同时，实现对肩难产的综合防治[14-15]。

近年来，对于存在以下肩难产警告体征的产妇，临床上多会通过HELPERR口诀进行处理：（1）第一产程活跃期的进展速度较为缓慢者；（2）第二产程时间异常较长，且可见胎头原地拔露者；（3）需通过胎头吸引器、产钳进行助产者[16-18]。俞玉莲等[19]研究认为，若产妇骨盆过于狭窄，或者产妇为扁平骨盆，应该对肩难产的发生进行警惕，必要时予以剖宫产，对于骨盆过度倾斜、耻骨弓较低的产妇，分娩时应注意指导其对大腿进行屈曲，或者将其臀部垫高，以减少肩难产。另外，在阴道分娩的过程中，可见胎头娩出后，不可立即行复位、外旋转处理，应该静待胎头自然复位，并指导产妇屏气，促进胎儿肩部自然下降，以达到减少肩难产的效果[20]。对于可疑巨大儿、第二产程延长在1 h以上的产妇，应该高度警惕肩难产的发生。Gauthaman等[21]的研究认为，肩难产发生后，应该及时与经验丰富的产科医生、新生儿科医生进行联系，多学科协同进行处理，以达到减少母婴并发症的效果。

但HELPERR口诀由美国妇产科医师学会推荐，其具体操作流程与美国具体国情更为符合，而我国医疗条件与美国有一定差异，大多数产房中无麻醉医师进驻，且产科医护人员对HELPERR口诀的认知不足。HELPERR口诀虽可对肩难产进行有效处理，但前提为对医护人员展开规范化培训，使医护人员能够全面掌握HELPERR口诀，能够依据具体情况对HELPERR口诀进行改良，使HELPERR口诀更符合于临床实际。文献[22-23]研究指出，通过HELPERR口诀对肩难产进行处理时，上述每项操作时间控制为30～69 s，助手需注意每项处理时间的记录，并提醒医生，以便于及时转向下一项操作，避免滞留于无效操作上，导致救治时间延误。李艳[24]以175例肩难产产妇为对象，对照组以常规HELPERR口诀进行处理，研究组以改良HELPERR口诀进行处理，发现研究组重度窒息、臂丛神经损伤、骨骼损伤发生率均较对照组低，且研究组产妇产后并发症较对照组少，研究组产褥期抑郁症发生率为4.3%，低于对照组的12.0%，研究组满意度为97.3%，高于对照组的83.4%。朱丽红等[25]的研究对南疆地区产科医护人员的HELPERR处理流程知信行情况进行分析，发现此地区产科医护人员大多对HELPERR口诀认知程度不够，指出临床上需展开系统性、针对性培训工作，以提升产科医护人员的肩难产处理水平，减少肩难产并发症，确保母婴安全。吴荣[26]在助产士肩难产急救情景模拟演练中对HELPERR口诀进行应用，发现培训后助产士肩难产处理的考核评分达到了98.93分。Van等[27]将HELPERR口诀应用于35例肩难产处理中，发现胎儿均顺利娩出，仅2例患儿出现轻度窒息，1例出现臂丛神经损伤。

本院改良应用HELPERR口诀对肩难产进行了防治，对本院产科人员作全体动员、全员培训，使全科人员都了解肩难产的危害性，并熟悉肩难产的高危因素，使全员掌握处理肩难产的HELPERR口诀和操作规程；针对具有肩难产高危因素的产妇提前启用HELPERR口诀中的“HEL”，可以降低肩难产的发生率；发生肩难产时医护人员保持沉着、冷静，立即改良应用HELPR（R：四肢着床）处理肩难产可以减少软产道损伤及新生儿窒息、新生儿产伤，更适合运用于没有麻醉科医生进驻产房的基层医院。

肩难产属于常见产科急症的一种，常于胎头娩出后发生，可导致新生儿残疾，并引发医患纠纷，降低肩难产发生、减少肩难产并发症已经成为当前产科临床上重点研究问题之一。HELPERR口诀能够有效对肩难产进行处理，使母婴并发症减少，大量临床研究及实践已经证实其应用价值。但在具体的肩难产处理过程中，无需完全按照HELPERR口诀流程逐一操作，应依据本院实情及产妇情况进行灵活调整，以尽快解除胎儿肩部嵌顿，使其顺利娩出。总之，对于肩难产，目前仍然难以准确预测，临床上应该注重孕期保健，科学管理饮食、运动及体重，减少巨大儿的发生率；每个助产医疗机构均应该对所有可能参与肩难产抢救的人员进行培训，使全员掌握HELPERR口诀和操作规程，根据本院情况优化HELPERR口诀流程步骤，制定本院肩难产处理的预案及流程，发生肩难产时，按照预案及流产处理，以保障母婴安全。