鞍结节脑膜瘤手术入路和适应证☆

王晓斌 马建功 何承○☆

鞍结节脑膜瘤，又称鞍区脑膜瘤、鞍上脑膜瘤，是指起源于鞍结节、鞍隔、前床突或蝶骨平台等区域的脑膜瘤，因上述颅底解剖结构集中在3 cm范围内，所以临床上常将上述部位脑膜瘤统称为鞍结节脑膜瘤。外科手术切除目前仍是治疗鞍结节脑膜瘤主要治疗方法。手术的目的一是尽量全切除肿瘤，二是改善临床视功能障碍症状。因此，对于有症状的患者，尽早诊断，尽早治疗，有助于临床预后改善；对于体积小、无症状患者，应密切随访。手术的原则是在最小的损伤下最大程度的切除肿瘤，手术入路的选择应综合考虑肿瘤部位、大小、形态、与周围毗邻结构的关系、以往是否行手术或者放射治疗等，有些学者还推荐根据肿瘤与鞍结节的关系分型决定手术方式[1]。传统的手术入路包括：翼点或扩大翼点入路、额底入路、纵裂入路、额底外侧入路等，近些年新兴有神经内镜下眶上锁孔入路、神经内镜下经鼻蝶入路等。本文重点介绍鞍结节脑膜瘤的常见外科手术入路及其适应证。

1 外科手术入路及其适应证

1.1 翼点或扩大翼点入路翼点或扩大翼点入路是颅脑手术的经典入路，对于较大肿瘤(直径大于 3 cm)、位于鞍区或向一侧鞍旁生长、侵犯一侧颈内动脉或一侧视神经受压较严重者可选择该入路。此入路优点在于开颅时避免额窦的开放，减少术后脑脊液漏、颅内感染的风险；通过自然间隙侧裂池释放脑脊液，减轻对脑组织的牵拉 （尤其是额叶），减少术后并发症；到达鞍区病变路径短，视神经和颈内动脉早期可视化，可以明确肿瘤与周围解剖结构的关系，易于分离肿瘤。不足之处在于开颅时切断颞肌容易引起颞肌萎缩，术后患者出现颞部疼痛等不适；术中暴露视野和操作空间相对有限，对同侧视神经、视交叉下方及视神经管内肿瘤显露不足，容易造成肿瘤残余[2-5]。近些年来，新兴改良的扩大翼点入路[2]额部切口向同侧额骨眶上延伸，兼具上述翼点入路优点的同时，又很好弥补了传统翼点入路对前外侧视野暴露充分而对前下视野暴露的不足，视野更佳的暴露，能够提高肿瘤全切率，避开额窦减少术后并发症，能处理大多数类型的鞍结节脑膜瘤，目前仍然是临床处理鞍结节脑膜瘤最经典的入路之一。

1.2 额底入路额底入路适用于位于鞍上偏侧生长的直径小于3 cm肿瘤。此入路优点在于暴露范围相对广 （前颅底、鞍区、双侧视神经及颈内动脉），便于从颅底处理肿瘤基底供血动脉，减少术中出血；第一间隙显露较好，能直视视神经内侧肿瘤，在术后视神经功能改善方面，优于其他开颅入路。不足之处在于额窦开放，术后发生脑脊液漏及颅内感染的风险大；术中额叶牵拉明显，容易损伤嗅神经、下丘脑，术后出现脑水肿、昏迷、内分泌功能紊乱等并发症[6-8]。传统手术多选择同侧额底入路，近年来国外有学者[9]认为对侧额底入路有利于直观受损视神经内下面，减少受损视神经的牵拉刺激，更有利于术后视神经功能改善。也有学者[10]认为随着显微神经外科技术发展，双侧额下入路有利于视神经保护，术后并发症少，特别对于处理侵犯视神经管的特殊脑膜瘤，更能取得满意的视神经功能恢复。但是，双侧额底入路牵拉双侧额叶，损伤双侧嗅神经的风险更大，再者视神经管的打开本身就是一种破坏性操作，需要术者对此部位解剖结构足够熟悉和高超的操作技术，才能够尽可能减少人为对视神经的损害。国内有学者[6]采用改良的额底入路，放弃“关键孔”选择“美容孔”，骨瓣选择更加灵活，避开损伤颞肌，损伤小，术后皮肤切口美观，肿瘤切除彻底，推荐作为处理鞍结节脑膜瘤的首先入路。

1.3 纵裂入路纵裂入路适用于鞍上生长突入纵裂的大型脑膜瘤。此入路对鞍区中线结构暴露充分，视野开阔，可直视鞍区、视交叉、双侧视神经等结构，对视神经牵拉轻，利于术后视神经功能恢复；术中可以游离出嗅神经，减轻对额叶牵拉和下丘脑的损伤，减少术后嗅觉障碍、脑水肿及下丘脑损伤的并发症；可同时选择在第一、第四间隙操作，特别是对于突入三脑室底部的肿瘤更具优势。不足之处在于有时需阻断额部引流静脉或结扎矢状窦，容易引起额叶脑组织肿胀；再者前纵裂常有脑回交错，脑回间蛛网膜粘连，分离困难、费时，有时容易牵拉误伤嗅神经[11-13]。国外有学者[13]认为纵裂入路创伤小，视野暴露充分，操作空间大，可提高全切率和减少术后并发症，可作为切除巨大型鞍结节脑膜瘤优先选择的手术入路。

1.4 额底外侧入路额底外侧入路是介于翼点入路和额底入路之间的手术入路。此入路兼具两者的优点，避免了颞肌的损伤，额窦的开放，损伤小；术中减少了额叶表面不必要的暴露及牵拉，术后并发症少；充分利用自然间隙外侧裂池，暴露双侧视神经、颈内动脉，视野暴露充分，便于调整窥视角度，因此对于向鞍上和额叶两侧生长的肿瘤能得到良好的暴露和切除。其不足之处是对同侧视神经和视交叉下方肿瘤的暴露较差[14-16]。文献报道在肿瘤全切率方面，额底外侧入路能够达到92.4%，高于其他几种传统开颅入路，因此有学者认为此入路在肿瘤全切率方面有更好的优势，可作为鞍结节脑膜瘤的首选入路[17-18]。

1.5 眶上锁孔入路眶上锁孔入路适用于鞍上偏侧生长的中小型的鞍结节脑膜瘤。此入路优点在于眉毛内皮肤小切口符合目前微创神经外科观念和美容要求；术中减少了对正常脑组织结构的解剖，减轻了对脑组织的牵拉，术后并发症少；特别是处理向视神经侧方延伸的肿瘤或是肿瘤包绕血管紧密时更加安全。不足之处在于操作空间小，对术者技术要求高，术中改变手术计划的回旋余地小；视野暴露范围有限，对于鞍内、视神经内侧及视神经管内肿瘤显露不佳，对鞍内肿瘤，需磨除前床突甚至部分蝶骨平台，才能彻底暴露肿瘤，容易造成脑脊液鼻漏，颅底重建困难[19-22]。近年来，随着神经内镜技术的兴起，内镜俨然成为眶上锁孔入路重要辅助工具，弥补了显微镜下视野暴露范围的局限，局部解剖结构显示也更加清晰，使眶上锁孔入路的适应证更加广泛，同时多角度的近距离观察可以检测到更多的残余肿瘤组织，使肿瘤的全切率进一步提高。国内外有学者[22,24]建议尤其是对直径3.0～3.5 cm鞍内生长突向前床突或视神经管或是超过鞍上偏侧生长的鞍结节脑膜瘤，优先推荐选择此入路。

1.6 内镜下经鼻蝶入路随着神经内镜的广泛应用和显微技术的不断发展，内镜下经鼻蝶入路手术适应证也不断扩大，手术的区域也向前颅底、鞍上、鞍旁和斜坡不断延伸，此入路对于蝶窦内侵犯，鞍内或鞍旁的各种类型脑膜瘤具有明显优势。但是肿瘤过大或与周围神经血管等结构粘连紧密，不易分离时，不宜采用此入路。此入路优点在于：与传统开颅手术相比，避免了额窦的开放，颞肌的损伤，减轻了脑组织的牵拉损伤，术后相关并发症少；优先的颅底操作，便于处理肿瘤基底血供，减少术中出血；内镜直视下操作视野清晰，局部结构放大，多角度观察，可以减轻对颅底中心周围血管神经的激惹，能够直视视神经、视交叉、垂体柄等减少术中损伤；同时能够切除受侵犯的骨质及脑膜，提高肿瘤的全切率，能够做到I级切除，特别是近些年来术中联合超声吸引器应用更利于质韧肿瘤的切除，缩短手术操作时间，患者住院周期短，恢复快。不足之处在于内镜下操作需要专属内镜器械、有镜深感、操作视野小，对术者技术要求高；彻底的颅底打开，处理不佳，术后容易继发脑脊液漏，颅内感染风险大；特别是对于蝶窦气化不良或鼻腔发育不良、感染者，不易采用此入路[25-27]。近年随着颅底重建技术（如带蒂鼻粘膜瓣）的应用或是术后腰大池置管引流，脑脊液漏的发生率也得到有效的控制，因此随着神经内镜技术的日趋成熟，内镜下经鼻蝶入路因其损伤小，优越的视野，较高的全切率和较好的视功能障碍恢复等优点，越来越得到神经外科医师的青睐。但是要知道此入路技术操作要求高，要经过专门的神经内镜技术培训，在相对欠发达的地市级医院开展受限，在鞍结节脑膜瘤的应用还缺乏大样本的统计研究，因此相比传统的成熟的翼点入路或额底外侧入路等目前并没有明显的优势。

2 结论

鞍结节脑膜瘤是颅内特殊位置脑膜瘤，外科手术切除是首选治疗方法，手术入路较多，各有利弊，选用何种手术入路需综合考虑肿瘤的生长方式、与周围组织的关系、肿瘤的分型等，对内镜技术掌握熟练者可以优先选择内镜辅助下经眶上锁孔或是经鼻蝶入路，没有内镜技术者可以选择传统的翼点或是额底外侧入路等。不管选用何种入路，都要求术者对鞍区解剖结构足够的熟悉和掌握，对于术中情况及术后可能出现的并发症，有熟练的处理能力。

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