白癜风的临床评分方法

李明 常建民

100730北京医院 国家老年医学中心皮肤科

白癜风的自然病程分为进展期和稳定期，不同分期的治疗方法亦不同［1］。随着对疗效评价要求的提高，临床上迫切需要可靠的评分方法对患者皮损的严重程度、治疗效果进行客观评价。目前常用的评估方法分为半客观评分和客观评分，半客观评分包括医生评估和患者自我评价。医生评估包括白癜风面积评分指数（vitiligo area scoring index，VASI）、白癜风欧洲工作组评分（Vitiligo European Task Force Score assessment，VETFa）和白癜风范围评分（vitiligo extent score，VES）；患者自我评价包括，自我评价白癜风面积评分指数（self assessed vitiligo area scoring index，SA⁃VASI）和自我评价白癜风范围评分（self assessment vitiligo extent score，SA⁃VES）。本文概述这5种评估方法的内容和特点。

一、医生评估法

1.VASI：由Hamzavi等［2］借鉴银屑病PASI评分于2004年提出。将体表分为5个区域计算色素脱失面积：双手、双上肢（不包括手）、躯干、双下肢（不包括足）和双足，其中，腋部计入上肢，腹股沟、臀部计入下肢。面、颈部不计入最终评分，可另行评估。色素脱失面积可通过手掌法来估计，一手掌单位（包括手掌和所有手指的掌面）按体表面积的1%计算。

色素脱失程度分7级，依次为0（无色素脱失）、10%（仅有少量点状色素脱失）、25%（色素脱失面积小于未脱失面积）、50%（色素脱失面积等于未脱失面积）、75%（色素脱失面积大于未脱失面积）、90%（残存少量色素斑）及100%（色素完全脱失）。VASI总分为全身各区域皮损手掌单元数×该单位色素脱失程度的总和，分数范围0～100。

VASI评分适用于非节段型白癜风患者，有经验的医生完成评估仅需2～3 min［3］。作为一种有效的评分方法，VASI与医师总体评分（physician′s global assessment）高度相关（P＜ 0.001），与患者总体评分（patient′s global assessment）有较好的相关性（P=0.05）［2］。该评分指数能较全面地反映病情严重程度及变化，分值越大表明皮损的面积和活动性越大。然而，由于面颈部皮损未纳入最终分数，因此VASI评分不适用于面颈部受累严重的患者。

2.VETFa：由Taieb等［4］于2007年提出。采取体表面积九分法计算色素脱失面积。体表分为4个区域，头颈部（0～9%）、躯干部（0～36%）、上肢（含手）（0～18%）、下肢（含足）（0～36%）；手、足在评估色素脱失程度和皮损扩展情况时予以单独评估，为第5个区域。如患者＜5岁，头颈部占18%，下肢占27%，余部位面积不变。

色素脱失程度分4期：选取每个区域最大的斑片，在Wood灯下评估，分5期，0期为色素正常；1期为不完全色素脱失，伴或不伴极少量白发；2期为完全色素脱失，伴或不伴极少量白发；3期为毛发变白＜30%；4期为完全白发。总分0～20分。

皮损扩展情况：自然光下检查每个区域最大斑片的边缘，后Wood灯复检，分3类，0分为两者皮损边缘相似；+1分为Wood灯下皮损边缘大于自然光下皮损边缘；-1分为Wood灯下皮损边缘小于自然光下皮损边缘。总分-5～+5分。

VETFa评分适用于非节段型白癜风患者，有经验的医生完成评估需5 min。该评分采取九分法评估皮损面积，更适合皮损面积大的患者；在色素脱失方面，因皮损复色有赖于毛囊中残存黑素细胞的数量，因此纳入对毛发情况的评估能更好地判断疾病严重程度。另外，该评分较VASI增加了对皮损扩展的评估，有助于判断疾病进展及预后。由于VETFa需选取各区域最大皮损在自然光及Wood灯下检查，步骤较多，耗时偏长，且需要器材辅助检查，造成了VEFTa在色素脱失程度和皮损扩展情况方面的评分者可信度偏低［4⁃5］。

3.VES：由van Geel等［3］于2016年提出。将体表分19个区域，分别为面部（上、下）、胸部、腹部、会阴部、背部（上、下）、臀部、腋窝（左、右）、上肢伸侧（左、右）、上肢屈侧（左、右）、手背（左、右）、下肢伸侧、下肢屈侧、足背。皮损面积分7个等级，0～6级，分别代表的色素脱失面积百分比为0、1%、5%、10%、25%、50%、75%。通过患者皮损和模拟图片的对比，医生挑选出能代表患者皮损的模拟图片，判定该区域皮损面积等级，再利用软件得到最终的VES分数，即全身色素脱失面积。

VES评分适用于非节段型白癜风的成人患者，由于儿童与成人不同部位的体表面积存在差异，该评分暂不适用儿童。该评分平均用时1.39 min，对不同知识背景的患者无显著差异。在试验中，VES显示出很好的评分者可信度［组内相关系数（intraclass correlation coefficient ICC）=0.924］，表明其良好的有效性。由于未评估色素脱失程度，VES对于评估疗效可能缺乏良好的敏感性［3］。

二、患者自我评价的方法

1.SA⁃VASI：由Komen等［6］根据VASI评分于2015年提出。采取手掌法评估色素脱失面积，体表分为7个区域：头颈部、双手、双上肢（除双手）、躯干、会阴部位、双下肢（除双足）、双足；其中腋窝划归上肢，腹股沟和臀部划归下肢。

色素脱失程度：对照不同程度色素脱失图片，判定皮损的色素脱失程度，分7级，同VASI评分，0、10%、25%、50%、75%、90%、100%。总分为全身各区域皮损手掌单元数×该单位色素脱失程度的总和，分数范围0～100。

SA⁃VASI评分适用于非节段型白癜风患者。83%患者可在10 min内完成；47%患者表示完成评估容易，仅8%患者认为完成评估困难。此外，SA⁃VASI评分与VASI评分高度相关（ICC=0.97），在重复试验中具有良好的可靠性（ICC=0.75）。但在评估前，患者需明确如何判定皮损面积和色素脱失程度。

2.SA⁃VES：由van Geel等［7］根据VES评分简化而来。在SA⁃VES评分中，体表区域被缩减至12个，分别为面颈部、胸腹部、背部、会阴部、臀部、腋窝、上肢伸侧、上肢屈侧、手背、下肢伸侧、下肢屈侧、足背部。评分方法同VES评分，患者挑选出能代表皮损的模拟图片，判定皮损面积等级，利用软件计算全身色素脱失面积。

SA⁃VES评分适用于＞6岁的非节段型白癜风患者。73%患者用时＜5 min，24%患者用时5～10 min；71%患者表示完成评估容易，29%患者认为完成评估一般。在有效性方面，SA⁃VES评分与VES评分高度相关（ICC=0.986）；在重复试验中，SA⁃VES可靠性较好（ICC=0.948）。由于体表区域个数被缩减，对皮损广泛的患者，皮损面积可能会产生一定的偏差。

三、结论

对于3种医生评估方法，从内容上看，VASI的评估内容较全面，但对皮损面积大的患者，手掌法易造成较大偏差，有研究认为，手掌面积占体表面积的比率为0.7%～1%［8⁃9］。VEFTa的评估内容较VASI更完整，能较好地判断病情严重程度、进展和预后，但也有耗时偏长的缺点；由于该评分采取九分法评估皮损面积，限制了其在皮损面积较小患者中的应用。VES侧重皮损面积，仅有患者照片也能进行准确评估，给医生患者带来便利，但忽视了色素脱失程度对病情的影响。从操作上看，VASI和VEFTa需专业医师评估，使用前需进行相关培训，而普通医师也可使用VES，完成时间长短依次为VEFTa＞VASI＞VES。在评估皮损面积方面，3种评分均有良好的有效性和可靠性，均适用于临床研究。但对于VASI和VEFTa，其评分者可信度的最小可探测变化（smallest dectable change）较VES偏大［10］，偏大的最小可探测变化意味着皮损面积的微小变化无法及时被评分数值所反映，不利于分数的解释。当然，这可能与纳入研究的患者数量偏少、患者间皮损面积跨度较大相关［11］。临床上，3种评分方法均仅适用于非节段型白癜风患者，对皮损面积较小的节段型白癜风患者，利用图像分析软件评估皮损面积及色素脱失程度是一个不错选择，如Image Pro Plus、AutoCad、Photoshop，但存在着较高的设备和人员要求及较长的评估时间等缺点［12⁃13］。

对于患者自我评价法，SA⁃VASI和SA⁃VES均有良好的有效性和可靠性。SA⁃VASI内容全面，但使用前需对患者进行相关培训，评估耗时偏长；SA⁃VES操作简单，便于患者自我监测病情变化，积极地参与疾病治疗，还可用于流行病学调查［7］。

白癜风作为一种最常见的色素脱失性疾病，诊断相对容易，治疗方法较多。由于缺乏统一的评估方法，对于不同治疗方法进行回顾分析和对比相对困难。白癜风的临床评分方法各有优缺点，因此，根据患者年龄、皮损面积等选择合适的评估方法，才能更恰当地判断病情和指导治疗。

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