王国斌教授辨治口苦医案拾萃

张鹏炜，车志英，何 磊，樊尊峰

(河南中医药大学，河南 郑州 450046)

王国斌教授是第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，擅长治疗肝胆胃肠道疾病，在临床上注重疾病的诊断，主抓特征症状，用方上活用古方、另立新方、善用对药，具有鲜明的特色。口苦是一种临床常见症状，广泛地出现在胃肠、肝胆等疾病中，王师对口苦辨证施药，疗效显著。笔者有幸跟诊学习，现将王国斌教授治疗口苦的经验介绍如下。

1 辨证思路

口苦是指患者自觉口中有苦味的病证，多为患者的自觉症状，急慢性肝、胆疾患均可出现此证[1-2]。《灵枢·邪气脏府病形》记载：“胆病者，善太息，口苦。”《痿论》言：“肝气热，则胆泄口苦。”口苦以肝热熏蒸、胆汁上溢为患，肝热有虚实之异，实者多为肝胆湿热，虚者多因阴虚内热或中焦不运、导致上焦郁热而口苦。肝热不息，脾土受困，口苦常夹湿邪，而湿邪莫不源于脾胃，如此往复，更盛更虚，迁延不愈。其常见证型有肝胆湿热、肝阴虚、肝郁脾虚等类型。

2 病案举例

2.1 中焦不运，上焦郁热

例1 患者，女，34岁，2014年12月1日初诊。主诉：口苦、口干2年。现病史：口干苦，伴口热、口臭，口唇起干白皮，平日烦躁易怒，偶有反酸，易累，纳差，食多腹胀，眠可，二便调，舌淡，苔白，脉弱。2014年11月查胃镜示：慢性非萎缩性胃炎。西医诊断：慢性胃炎。中医诊断：口苦，证属脾胃虚弱，中焦不运，上焦郁热。治宜健脾消食，和解少阳。给予小柴胡汤合香砂六君丸加减，处方：柴胡10 g，黄芩10 g，清半夏10 g， 党参15 g，陈皮10 g，木香10 g，砂仁10 g，茯苓10 g，白术10 g，佛手10 g，焦三仙10 g，炒鸡内金10 g，甘草6 g，枳壳10 g。7剂，1 d 1剂，分早晚2次水煎服。2014年12月9日，二诊：服药后口唇上干皮减少，口干好转，口苦已非整日口苦，饮食稍多则腹胀，舌淡胖，苔黄，脉弱。给予中药汤剂口服，处方：党参18 g，白术12 g，茯苓10 g，陈皮10 g，清半夏10 g，木香10 g，砂仁10 g，佛手10 g，枳实10 g，枳壳10 g，炒槟榔10 g，莱菔子10 g，制大黄6 g，炒鸡内金10 g，神曲10 g，甘草6 g。7剂。 2014年12月17日，3诊：已无口苦，口臭减轻，饮食较之前好转，舌淡红，苔白，上方续服7剂。

按 患者前两诊中以口苦为主诉就诊，提示其病位在肝胆；口起白皮、食油腻时加重，为胆热；烦躁易怒，口中觉热为肝郁化热，上蒸于口，其病位在肝胆已毋庸置疑。但其脉未见弦象，舌淡苔白并无明显热象，且有多食腹胀、易累等脾胃虚弱的症候，脉弱，故其病性为虚，病机为脾胃虚弱，中焦不运，熏蒸于上，导致上焦郁热，胆汁上溢而口苦。《难经经释》云：“所不胜，克我者也。脏气本已相制，而邪气挟其力而来，残削必甚，故为贼邪。”患者脾失健运，土壅木郁，肝夹胆热，发为贼邪，治当驱邪固本、调肝健脾。方选小柴胡、香砂六君子汤。小柴胡汤原方小柴胡用量为半斤，现在多用至24 g，但王师用柴胡10 g，量小以达到调达肝胆之气的目的。柴胡、黄芩一清一升，和解肝胆。用香砂六君汤加佛手理气健脾，加焦三仙、炒鸡内金消食和胃，加枳壳以通胃腑。二诊中患者口苦已减，且非整日持续性，贼邪欲归，急当自固城池，故以健脾通胃腑为主，方以香砂六君汤加减，枳实、枳壳、炒槟榔、莱菔子、大黄通降胃肠郁滞。枳壳、枳实直通上下，功能行气消胀[3]。三诊中患者脾胃渐盛，则肝胆之邪渐消。

2.2 肝阴、血虚，虚热内扰

例2 患者，女，52岁，2016年8月25日初诊。主诉：口苦2个月。现病史：口苦，右胁不适，平素易急，手颤，手脚易出汗，眠差，入睡难，纳食、二便调，舌淡，苔白，有齿痕，脉细。西医诊断：脂肪肝。中医诊断：口苦，辨证为肝阴、肝血不足，虚热内扰。治宜滋阴养肝，和解少阳。给予小柴胡汤、一贯煎加减，处方：柴胡8 g，黄芩10 g，清半夏10 g，党参10 g，生地黄10 g，沙参12 g，麦冬12 g，枸杞子15 g，当归10 g，川楝子6 g，玉竹15 g，泽泻12 g，甘草6 g。7剂，水煎，分早晚2次口服。2016年9月3日，二诊：患者口苦、右胁不适均减轻，仍眠差、手颤，加生、炒枣仁各10 g，7剂。2016年9月12日,三诊：患者口苦、右胁不适已不明显，守方续服7剂。

按 患者口苦，右胁不适提示病在肝胆。口苦，右胁不适，平素易急，手颤，手脚易出汗，喜食辛辣、肉，眠差，入睡难，脉细，为肝脾阴虚。舌淡，苔白，有齿痕为血虚。王师选用小柴胡、一贯煎等加减。一贯煎出自《续名医类案》，能治疗“口苦……胁痛，吞酸，吐酸，疝瘕，一切肝病”。柴胡升发肝胆之气，党参补中，黄芩、半夏、川楝子清解肝胆；沙参、麦冬、枸杞子、当归、玉竹等补益肝脾之阴；泽泻清利湿热，给邪出路。

2.3 肝胆湿热

例3 患者，女，46岁，2016年12年3月初诊。主诉：口苦、口干黏半年。现病史：口苦干黏，口干夜间尤甚，饮食无味，食后脘胀，大便时便秘，小便黄，舌红，苔黄厚腻，脉弦。2016年11月查胃镜示：慢性胃炎。西医诊断：慢性胃炎。中医诊断：口苦，证属肝胆湿热。治宜清肝泻火，清利三焦湿热。给予龙胆泻肝汤合连朴饮加减，处方：龙胆草5 g，栀子10 g，黄芩6 g，柴胡8 g，生地黄10 g，车前子(包煎)15 g，泽泻15 g，当归10 g，木通10 g，黄连8 g，厚朴10 g，清半夏8 g，淡豆豉10 g，芦根10 g，石菖蒲10 g，甘草6 g。7剂，水煎，1 d 1剂，分早晚口服。2016年12月11日，二诊：药后口干苦已消，仍有食后脘胀，舌偏红，苔黄稍厚，脉弦，给予中药汤剂，处方：栀子10 g，黄芩6 g，柴胡8 g，当归10 g，木通10 g，黄连8 g，厚朴10 g，清半夏8 g，淡豆豉10 g，芦根10 g，石菖蒲10 g，甘草6 g。7剂，以固疗效。

按 本例患者口苦口干黏，为肝胆湿热，湿热蒙扰三焦，上见口苦干黏，中见食后脘胀，下见溲黄、时有便秘，故方选龙胆泻肝汤合连朴饮。龙胆泻肝汤以龙胆草、黄芩、栀子清理上焦湿热；木通、车前子清利下焦湿热，给邪以出路；肝体阴而用阳，故加当归、生地黄滋养肝阴，防止肝阴耗伤。患者当下饮食无味，食后腹胀，舌红，苔黄厚腻，此为在肝胆湿热的同时还伴有中焦湿热之证，龙胆泻肝汤偏于清上下两焦湿热，清利中焦湿热之功不足，故参之以连朴饮，清热化湿，理气和中。两方合用，涤荡三焦之湿热。二诊时患者口苦口干已消，唯湿热未清，中焦脾胃不和，故二诊时以连朴饮为主，龙胆泻肝汤为辅，驱残留之湿热，以固疗效。

3 小 结

胆汁上溢是口苦的直接原因。胆汁生于肝，藏于胆，经肝之疏泻入肠，辅助脾胃运化水谷。因此，口苦的病变部位，不全在肝胆，还涉及到脾、胃和肠等脏腑，饮食水谷消化过程中的任何环节出现问题均可出现口苦。辨证时王师认为：整日口苦、食油腻加重者病位多偏于肝胆，非持续性的口苦病位多偏重于脾胃；整日口苦或食油腻加重者，多因素体肝胆湿热，肝胆疏泻失职，湿热郁蒸，胆气上溢，发为口苦；非持续性口苦者，多为肝郁脾虚，患者平素脾胃气馁，食积胃肠，留而难消，木欲奋发，而杯水车薪，土壅木郁，胆汁游弋上泛而为口苦。除肝胆湿热型、肝郁脾虚型外，临床还有以肝阴虚为主者。肝阴虚生内热，《素问·痿论篇》言“肝气热，则胆泻口苦，筋膜干……”临床症见口苦，舌体淡或瘦，苔薄白，脉细弱。在治则上以清利肝胆湿热为主，方用小柴胡汤，必要时用龙胆泻肝汤；肝郁脾虚以疏肝健脾为主，方用小柴胡汤柴胡减量，香砂六君子等；肝阴虚型以养肝阴为主，方用一贯煎。

在口苦的治疗过程中，仍需注意肝胆脾胃气机的升降问题——肝随脾升，胆随胃降。疏肝时兼顾健脾，土强脾升则木疏不郁，《金匮要略》云：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾……”和胆时不忘降胃气，胆与胃同为六腑，六腑皆以通降为顺。胆为六腑之一，其气应降，胆又主少阳升发之气，两者似有矛盾；但《素问·阴阳应象大论篇》言：“清阳出上窍，浊阴出下窍，清阳发腠理，浊阴走五脏，清阳实四支，浊阴归六腑。”胆之升发者，引饮食水谷之精微而升发，随脾气散经，充养四肢。胆之降者，引饮食水谷之糟粕而降，六腑通畅则不病。王国斌教授辨治口苦不离肝胆，不止于肝胆，立足于健脾疏肝，通降胆胃，疏利少阳而不仅仅从清利肝胆湿热一法论治。以上所述为王师临诊时口苦的常见症型和常规辨证思路，临诊时仍需具体问题具体分析，不能按图索骥。