论仲景“通腑安脏”思想

张越美，张 毅，李金田，李 娟，郭宏明

(甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000)

《素问·五藏别论篇》曰：“所谓五藏者，藏精气而不写也，故满而不能实。六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也。”简洁地概括了五脏的生理特点，“藏而不泻”“满而不实”是强调五脏的精气宜保持充满，但必须流通布散而不应停滞。五脏藏精气，故满而不实；六腑则不藏精气，但受水谷，故实而不满。若感受外感六淫，五脏阴阳失调，则会出现气机阻滞、血脉不通、水气不化等症状；六腑泻而不藏，如出现排泻障碍，代谢受阻，必会影响五脏功能发生病变。对于某些疾病，因其脏腑关系，仲景选择用“通腑安脏”的方法治疗。

1 何谓“通腑安脏”

《说文解字》中，“通”即为“达”[1]。中医学中，机体脏腑功能协调、气血津液畅通等则为生理状态；而外感内伤所致的郁、结、滞、壅等“不通”则为病理状态[2]。正如《素问·六微旨大论篇》云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。”通腑安脏即是针对某些五脏的病变，用通腑的方法以使五脏元真通畅的一种治疗法则。 纵观汉代以前的医学理论，因已蕴含通腑安脏的思想，所以“中满”“小大不利”无论为本、为标皆归首治之列。《素问·汤液醪醴论篇》亦提出对“五藏阳以竭”之水肿，用开鬼门、洁净府、去菀陈莝之法以“疏涤五脏”。《素问·阴阳应象大论篇》又云：“中满者，写之于内。”意指病邪留滞于内使中满腑实者，宜用攻逐通泻法治疗，这是对通腑安脏法的最初认识。汉代张仲景在其基础上又进一步发展了通腑安脏的治疗思想，并丰富其内涵。

2 “通腑安脏”法的理论基础

机体复杂的生命活动均起源于内脏的功能，内而消化、循环，外而视听、言行，无一不是内脏功能活动的表现，而内脏的活动实质是机体整个生命的活动[3]。《素问·五脏别论篇》已对机体五脏六腑的生理特征有了较完整的概括。《灵枢·本输》云：“肺合大肠……心合小肠……肝合胆……脾合胃……肾合膀胱。”从脏腑生理上看，五脏功能主藏精气，故属阴；六腑功能主消化和排泄，故属阳。阴主里，阳主表，形成阴阳表里相合关系。此外，从经络循行路径来看，每条经所属一脏(腑)即络一腑(脏)，因此，通过经络的作用，脏腑之间亦形成了相合关系。因此，机体不仅是一个有机整体，而组成机体的各脏腑形体官窍之间也是相互关联、相互为用。通过这些联系，脏与脏、腑与腑、脏与腑之间关系更加密切。同时也遵循了中医学整体观念的原则。

《素问·通评虚实论篇》指出：“五藏不平，六府闭塞之所生也。”通腑安脏，重在通腑。六腑以通为用，以降为顺。一方面，可以通表里相合之腑，经脉的相互络属关系构成了心与小肠、肺与大肠、脾与胃、肝与胆、肾与膀胱等脏腑的表里关系；生理上相互促进，病理上相互影响。另一方面，可以通气化相通之腑，根据各经络之间的生理活动，脏腑之间的气化相通主要有心与胆相通、肝与大肠相通、肺与膀胱相通、脾与小肠相通、肾与三焦相通等[4]。如胆郁痰热内扰心神所致的惊悸、烦躁、失眠等症状可通利胆腑以宁心安神；邪毒壅滞大肠可扰及肝，使之疏泄功能失常，故可通下大肠，使肝火从大便而解。《素问·咳论篇》云：“五藏之久咳，乃移于六府。脾咳不已，则胃受之……肝咳不已，则胆受之……肺咳不已，则大肠受之……心咳不已，则小肠受之……肾咳不已，则膀胱受之。”即说明病理上脏病不愈，则影响所合之腑发病。反之，腑病亦足以影响所合之脏发病。由此可见，六腑失于通降，可涉及五脏，所谓“腑气不通则脏气不安”。反之，五脏邪实内盛，亦常涉及六腑，腑气通畅，给邪以出路，则脏气可安。这种脏腑间病理上相互影响的整体观，正是“通腑安脏”法确立的重要依据。

3 《伤寒杂病论》“通腑安脏”法辨析

3.1 通肠泻热，安神定志

《伤寒杂病论》第106条，因太阳病不解，随病情发展，在表之邪化热入里，深入下焦与体内瘀血相互搏结，于是便形成血热互结于下的蓄血证。其临床表现除有太阳病不解的症状外，最主要的是血热互结下焦，致少腹拘急、胀痛；还因心主血脉，主神明，亦上扰于心神，导致神志异常，有如狂之状。仲景给予桃核承气汤，方中桃仁活血化瘀；桂枝温通血脉，以助桃仁；配合调胃承气汤苦寒泻下，导瘀热下行，下热散血，邪热随瘀血而去，心神则安。第237条中阳明蓄血影响心神出现健忘给予抵当汤治疗亦是此理。第207条曰：“阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。”阳明病，未经吐下，则实热留驻，燥结为患，故心烦。胃脉通于心，胃中燥实热邪循经上扰，则神明不安而心烦。故予调胃承气汤上承火热之气调胃中之实邪，芒硝承君火之热以解心烦，甘草片调中，大黄引热从肠胃而出，心烦自除，神明自安。以上均是仲景通过通肠腑除瘀热，以安心神，体现了其“通腑安脏”的思想。

3.2 分消二便，健脾除湿

阳明郁热在里发黄，湿热壅滞中焦，致土壅木郁，肝胆疏泄失常，湿热与郁热郁蒸于肌肤导致的黄疸，对此，仲景给予茵陈蒿汤，利小便、退黄、逐热。条文后注曰：“小便当利，尿如皂角汁状，色正黄，一宿腹减，黄从小便去也。”由此可见，使用茵陈蒿汤的目的是利尿退黄而祛脾经湿热。又有第159条曰：“伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬。服泻心汤已，复以他药下之，利不止。医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。”脾主湿，脾困湿阻则易发生泄泻，仲景治疗此类泄泻采用通利小便法。因脾被湿困，用健脾温中的理中汤无效，其主症是下利，故采用清泻脾湿法无效，只能给予渗利小肠、分消二便的方法，使体内湿邪从小便而出，脾湿得解，泻利自止。

3.3 急泻胃火，肾阴得救

《伤寒杂病论》第320，321，322条统称少阴三急下证。所谓少阴病，已提示有肾阴枯竭之证，其总病机皆为阳明燥实灼烁真阴，肠腑不通，土燥水竭，患者因转属阳明，致胃热亢盛、胃火上炎、津液愈亏，故有自利清水、腹胀、不大便、口燥咽干等症状。仲景投以大承气汤，当急下阳明之实，以救少阴欲竭之阴。《医宗金鉴》有云：“邪至少阴二三日，即口燥咽干者，必其人胃火素盛，肾水素亏，当以大承气汤，急泻胃火以救肾水，若复迁延时日，肾水告竭，其阴必亡，虽下无及矣。”[5]即用通泻阳明燥热以救将竭之肾液。同时，必须明确急下之意，刻不容缓。若有拖延，则后果堪忧。

3.4 通肠利水，理肺健脾

太阳中风而水饮积于胸胁，出现心下痞硬满、引胁下疼痛等病症。若饮邪上迫于肺，肺气不利则呼吸短促；影响及胃，则胃气上逆而发生干呕。第152条中，仲景采用十枣汤通过峻下逐水的药物，使体内水邪不能阻碍肺络，从而使肺气得以宣发。柯韵伯亦注曰：“……此则外走皮毛而汗出，上走咽喉而呕逆，下走肠胃而下利，浩浩莫御，非得利水之峻剂以直折之，中气不支矣。此十枣之剂，与五苓、青龙、泻心等法悬殊矣。”此外，亦可见于第71，72，74条五苓散证，因水气停蓄、脾失转输、膀胱气化不利所致，以通阳化气利小便法，使蓄水去，则肺可化气，脾可升精，膀胱可气化，诸症得解。正如《素问·经脉别论篇症》所说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。”《金匮要略·咳嗽痰饮病篇》第26条曰：“支饮胸满者，厚朴大黄汤主之。”因水饮停于心下，凌心射肺，后水结气滞，郁而化热，饮热交结心肺，致肺失宣降，故有胸中胀满、咳逆倚息不得卧、腹满、大便秘结等症状。仲景对饮热交结于胸的支饮实证，治宜荡热逐饮、行气开郁。通过泻肠以开肺，使肠腑通利，因势利导给邪以出路，郁热从大便而除，病症自然解除。以上仲景将脏腑关系运用到疾病的辨证论治过程中，就是“通腑安脏”思想的典型表现。

4 小 结

综上所述，《伤寒杂病论》中“通腑安脏”法的运用已相对成熟，特别是蓄水、蓄血、下利、阳明热实证等均用此法治疗。对此，首先要认识到整体观念、辨证论治在整个疾病治疗过程中的重要性。任何情况下，通腑安脏的前提是正确的辨证论治，也是脏腑辨证的具体体现，其病理性质应属本虚标实，实证且病势较急，有腑气不通的表现，脏邪需从腑出，脏腑升降相因，腑气通降则脏气安和，体现了脏腑之间的动态平衡，且不应局限于单纯的脏腑表里关系以及脏腑气化关系。其次，通腑时可根据病邪性质、病势变化，审时度势，因势制宜，导邪外出，关键在于祛邪勿伤正气，使邪去正安。另外，注意中病即止，以防生变。值得注意的是，《伤寒杂病论》中还有诸不可下的论述，主要阐述五脏虚时不可用下法。还体现了张仲景邪气实则诸腑宜通，正气虚则诸脏宜固的辨证思想。宜通腑或是补脏，应当视机体正气强弱而定，不可诸证均用通腑之法。总之，通腑安脏这一思想的提出是《黄帝内经》理论与历代各医家理论实践相结合的产物，其思想内涵和价值就在于告诉临床它并非只是一种治疗手段，而是一种中医理念和思维模式，值得继承、探讨并发扬。