肝切除术后加速康复质量控制与持续改进

荚卫东

[中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院） 肝脏外科/肝胆胰外科安徽省重点实验室，安徽 合肥 230001]

肝脏手术创伤大、术后并发症发生率相对较高，无论是对外科医生、麻醉科医生还是患者而言，都是富有挑战性的手术，导致ERAS在肝切除领域应用起步较晚。随着ERAS在肝切除领域成功实施，在取得长足进步的同时，逐渐形成具有中国特色的肝切除ERAS路径[1-2]。在肝切除ERAS的实施过程中，如何通过有效的质量控制，给社会及患者带来最大的临床获益，是肝切除ERAS临床实践中亟待解决的问题。尽管欧洲ERAS协会制定了肝切除术ERAS指南[3]，国内相关组织也制定和发布了肝切除ERAS专家共识[1-2]，但对于肝切除术后加速康复质量控制与持续改进的研究，尚处于探索和起步阶段，缺乏可供临床应用的临床策略。

1 肝切除ERAS质量控制目标和内容

质量控制是指为达到质量要求所采取的作业技术和活动，其目的是消除质量环节上所有引起不合格和不满意效果的因素[4]。肝切除手术本身的质量控制与患者预后密切相关，因此精准微创的手术依然是质量控制的核心环节。然而肝切除ERAS质量控制不应该单纯地理解为手术作业的质量控制，还包括术前精确的评估、手术指征的把握、麻醉选择、手术方式以及围手术期的处理等。ERAS质量控制看似单纯，事实上却是系统工程，涉及到肝切除围手术期的全程，包括多学科团队的协作（MDT）和围手术期各个环节的衔接，也关系到患者、外科医生、麻醉医生、护士、营养师、临床药师和相关科室医师等。通过ERAS-MDT的共同努力，采用围手术期优化处理措施，控制围手术期病理生理学反应，减少手术创伤和术后应激，实现外科术后充分止痛、早期活动以及促进器官功能恢复，从而减少术后并发症、促进患者康复、缩短住院时间以及节省医疗费用是ERAS质量控制研究的重要目标。2015年，MD安德森癌症中心首先倡导以患者为中心，强调术后症状恢复的ERAS评价新体系，用患者症状恢复（PROs）作为ERAS的目的，因此关注肝切除患者术后症状的恢复和住院舒适度同样是ERAS质量控制研究的重要目标[5]。

ERAS临床策略涉及围手术期全程乃至从院内延伸至院外，ERAS的质量控制内容理论上应该涵盖围手术期乃至从院内延伸至院外。现有的肝切除ERAS围手术期临床策略有术前项目、术中项目、术后项目以及出院标准组成。术前项目包括：术前肝脏储备功能评估、手术规划、术前宣教、术前营养支持、术前肠道准备、术前禁食禁饮、术前抗焦虑用药和预防性应用抗菌药物[2]。术中项目包括：麻醉选择、手术方式、肝脏血流控制、肝实质离断、鼻胃管放置、预防术中低体温和腹腔引流管放置[2]。术后项目包括：预防性及多模式镇痛、围手术期抗血栓治疗、术后恶心呕吐预防、围手术期液体治疗、过度炎症反应和应激反应调控、术后腹腔积液防治、早期拔除导尿管和腹腔引流管、术后早期进食和术后早期活动[2]。出院标准包括[6-7]：生活能基本自理；疼痛缓解或口服止痛药能良好控制疼痛；能正常进食，不需要静脉补液；通畅排气排便；肝功能Child A级或者胆红素恢复正常或接近正常；切口愈合良好无感染（不必等待拆线）；患者同意并希望出院。从肝切除ERAS质量控制的研究内容而言，现有肝切除ERAS所采取的每一项临床策略和出院标准均需要达到目标质量要求，尽量消除质量环节上所有引起不合格和不满意效果的因素。既要体现学科之间的协调和围手术期各个环节的衔接，同样也要体现患者和家属、医生和护士的依从性。

2 肝切除ERAS质量控制策略

流程规范化是ERAS临床高质量运行的保障。在肝切除ERAS临床实施中，需要组成以肝胆外科、麻醉科、手术室、营养科、临床药学科以及相关学科的MDT 质控小组，制定相关质量考核标准，最终体现质量的可控性和保证持续质量改进。各学科严格要求科内成员按照流程规范执行，科室成员定期自查，针对围手术期ERAS医疗与护理质量问题集中讨论分析，保证各个环节落实到位不流于形式，对屡次出现的问题，提出整改意见并督促落实。质控小组成员定期进行MDT质控检查，尤其是检查各学科ERAS环节的衔接与措施的落实，收集资料，及时分析肝切除ERAS临床策略运行过程中遇到的问题，提出改进措施，并反馈到各个科室。

医护人员的依存性是ERAS质量控制的策略之一[8]。由于MDT成员ERAS理念和专业技术的能力参差不齐，部分医护人员、麻醉医生尚未完全接受ERAS理念，参与度仍不高，并且在学科之间的协调和围手术期各个环节的衔接存在缺陷，在一定程度上限制了肝切除ERAS 深度的拓展，也对ERAS的质量控制产生深远的影响。因此，通过培训和再教育等多种举措并行，可以不断提升医护人员依从性。ERAS实施过程中需要每位医护齐心协力团结合作，在关注临床细节优化的同时、将患者预后作为一个非常重要的考核指标和关注指标，最大限度地落实了ERAS的各项具体措施，改善患者的就医体验，实现患者利益最大化。

患者的依从性是提升ERAS质量另一方面，对肝切除ERAS方案依从性越高，患者获益越大[9]。肝切除患者在术前通常存在不同程度的紧张、焦虑和恐惧等心理应激，导致心理负担过重，妨碍手术的实施和术后的康复，术前积极心理辅导对减轻围手术期应激，增加患者的依存性，对促进术后康复意义重大。针对肝切除手术方案、麻醉选择、疼痛控制和呼吸锻炼等相关内容的沟通和宣教，将有助于改善患者术后早期进食和早期活动，帮助患者属配合术后康复及顺利完成ERAS项目[10]。

3 肝切除ERAS质量改进目标和缺陷类型分析

肝切除ERAS质量改进是指主动采取各种措施消除围手术期ERAS策略存在的系统性问题，对现有的质量水平在控制的基础上加以提高，使质量达到一个新水平。PDCA循环，即计划（plan），实施（do），检查（check），处置（action）是质量改进的基本步骤[11]。首先通过肝切除ERASMDT制定ERAS临床策略、目标、计划书和管理项目等；按计划去做，落实ERAS具体的临床策略；实施具体ERAS策略后，验证其临床效果；总结成功的经验，实施标准化，以后可以按该标准进行。对于没有解决的问题，转入下一轮PDCA循环解决，为制定下一轮改进计划提供资料。ERAS质量改进的对象应该是围手术期处理措施的质量以及与之有关的工作质量，通过PDCA循环不止的进行，以达到不断发现并解决问题和持续改进的目的，最终目标在于通过ERAS质量改进给肝切除患者提供增值效益。

肝切除ERAS质量缺陷是指未能满足临床预期的使用要求，即指一种或多种ERAS方案在临床实施中偏离了预期的应用要求，分为偶然性质量缺陷和长期性质量缺陷两种类型，长期性质量缺陷不易引起人们的重视，对患者术后加速康复所造成的影响远远高于偶发性质量缺陷。偶然性质量缺陷是指突然恶化所造成的缺陷，临床实践中由于系统偏差所造成，需立即采取措施使之恢复正常。肝切除患者术前常存在凝血功能障碍，加之麻醉时间长、手术创伤大、术中出血多、大量快速输液等因素，易发生术中及术后凝血功能异常，采用药物预防性抗血栓治疗的主要障碍是对术后出血的顾虑，目前国内肝切除手术ERAS项目是否采用药物预防性抗血栓治疗尚有争议[12-13]，结合现阶段国内临床实践，相关的专家共识不推荐肝切除围手术期常规采用药物预防性抗血栓治疗[2]。然而临床实践中，如果肝切除患者术后出现下肢静脉血栓，采取的措施是积极的药物抗血栓治疗，导致ERAS方案在临床实施中偏离了预期的应用要求。更为重要的是未来肝切除ERAS方案优化中，针对特定的人群，可能增加药物预防性抗血栓治疗相关策略，使肝切除ERAS质量持续改进达到新高度。长期性质量缺陷是指ERAS方案和流程在临床实施中长期处于低水平状态所造成的缺陷，人们习以为常，缺乏采取措施的紧迫感。Wong-Lun-Hing等[8]开展多中心研究调查肝切除ERAS方案依存性情况，11家欧洲肝胆胰外科中心各连续15例共计165例患者，结果发现术前、术中和术后项目的依存性分别为67%、50%和22%，直接导致肝切除ERAS策略临床实施长期处于低水平状态。

4 ERAS质量改进策略和实施

美国麻省理工学院Robert Hayes教授提出两种类型质量改进流程，即递增型策略和跳跃型策略，采用何种策略取决于质量改进阶段的划分以及改进的目标效益值[14]。递增型质量改进的特点是每天每月都要改进各方面的工作，即使改进的步子很微小，但可以保证无止境地改进。该策略的优点在于将质量改进列入日常的工作计划中去，保证改进工作不间断地进行。跳跃型质量改进的特点是质量改进的时间间隔较长，改进的目标值较高。他山之石可以攻玉，肝切除ERAS临床实施中可以借鉴Robert-Hayes教授质量改进流程，根据学科具体的临床实践加以选择。根据作者单位有限的经验，笔者认为在开展肝切除ERAS的早期阶段，通过ERAS-MDT的努力可以采用递增型策略，一旦临床实施较为成熟之时，跳跃型策略可能成为新常态。

ERAS质量改进有效实施需要在技术和管理上进行综合性的工作，与ERAS-MDT的主导作用、ERAS成员的规范化培训以及医院管理部门的大力支持密切相关。ERAS-MDT负责人以及专家团队组成的质量管理改进小组，在ERAS临床策略实施过程中，通过记录各科室所处的质量状态，找出提高和改进质量计划所需要采取的行动。ERAS成员的培训和再教育有助于增强医护人员的依从性[15]，让不同学科ERAS成员养成积极对待质量的习惯，严格按照已有的ERAS临床策略和流程规范化开展，并在实施ERAS过程中及时发现问题并予以改正的习惯。ERAS质量改进有助肝脏外科疾病诊疗模式和质量的提升，提升医院核心竞争力，有助于医院走上质量效益型、内涵发展和集约发展的健康之路，医院管理部门需积极参与ERAS质量改进的活动方案[16]。

5 结 语

质量控制与持续改进是ERAS的生命线，离开了质量控制与持续改进，ERAS也难以临床推广和应用。在肝切除ERAS发展的过程中，国外的经验和成果已难以简单的为我所用，在借鉴国外经验的基础上，建立符合我国国情的肝切除ERAS质量控制与持续改进临床策略是目前亟待研究的新课题。通过有效的质量控制与改进，可以更好、有效的普及和推广ERAS在肝脏外科领域的应用，给社会及患者带来最大的临床获益。聚焦于肝脏外科基础疾病和特征，通过ERAS-MDT的共同努力，在循证医学指导下积极开展多中心临床研究和探索，可能有助于做好肝切除ERAS全过程的质量控制和持续改进。

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