赵国定从痰湿辨治心系疾病验案举隅*

上海市杨浦区中医医院 (上海，200090)

林嘉文 陈 军△ 曹 剑 赵国定1

赵国定教授是上海市名中医，擅长治疗心血管疾病。赵师诊病重视辨证通贯全局，治法强调三因制宜，遣方注重经方与现代药理相结合。处方特色明显，疗效确切。

赵师认为，诸多心血管疾病的发生发展与痰湿密切相关。津液遍布人体，倘若运化失常，便会产生痰湿，随而致疾。痰湿皆为津液异常的病理产物，可互相转化，也可共同致病。古代名医提出诸多相关理论，如金元四大家张子和创“痰蒙心窍”理论，朱丹溪提出“怪病多属痰”。心系疾病更是与痰、湿二者密切相关。痰湿阻于心脉可引起胸痹、心悸，日久则心衰；痰湿久病更可化瘀导致痰瘀互结加重病情。赵师同时认为，各种原因造成的脾胃虚损是导致痰湿的重要病机。故赵师诊治痰湿相关心系疾病重视从脾胃角度出发，顾护中土，重视气候及个体差异，擅用经验对药，从通、清、益等不同方法和途径辨证施治。赵师的辨治思路与方法让笔者深受启发，故选医案三则，与同道分享。

案一：青年胸痛

朱某，男，28岁，职员。2016年8月初诊。反复胸前区疼痛1年余，时呈压迫样，每次发作时间不超过10分钟。曾查心电图：窦性心律，V5、V6T波低平。动态心电图(Holter)：室性早搏。ST-T变化绝对值- 0.8。3年前曾在某精神卫生中心被诊断为“精神分裂症”，长期口服奥氮平治疗，近期精神症状平稳。医生建议行冠脉CTA，患者拒绝，并在各综合性医院反复就诊效不显，遂转求中医诊治。病程中动则气促，乏力汗出，口干欲饮。平素好食肥甘，胃脘易胀满，大便先硬后溏，夜寐欠佳易惊醒，晨起喉中多痰色黄。体型较胖，面色少华，舌淡胖苔薄白腻，脉沉细。

中医诊断：胸痹心痛病。气阴两虚、痰瘀阻络证。拟益气养阴，化痰通络，佐以安神敛汗。处方：党参15g，丹参15g，苍术10g，白术10g，郁金9g，石菖蒲15g，黄柏12g，知母12g，生芪30g，川芎9g，红花6g，桃仁9g，葛根15g，苦参15g，桂枝12g，瓜蒌皮15g，毛冬青12g，葶苈子15g，金荞麦12g，浙贝母12g，红景天15g，柴胡9g，八月札12g，合欢皮30g，茯神15g，远志12g，柏子仁15g，酸枣仁15g，淮小麦15g，麦冬15g，鲜石斛15g，川楝子12g，碧桃干15g，黄芩12g，炙甘草15g，14剂，嘱患者情志调节，勿过劳。

二诊：症减，病人夜喜电脑游戏，寐差烦躁，腰酸膝软。舌淡胖，苔黄腻，脉沉细。上方去碧桃干加川连9g，肉桂6g。嘱注意调节入睡时间。

三诊：胸闷痛明显改善，心率稍快，90次/分，有心悸感。舌淡胖，苔薄白腻，脉沉细。原方加地锦草12g。

后继续随症加减，巩固调理 3 月余，诸症平。

按：本病属胸痹心痛病范畴。目前青年人罹患冠心病已很常见。赵师认为，该患者虽而立未至，却为虚实夹杂之证。动则气促，乏力汗出，面色少华，舌淡胖、脉沉细，为气虚之象。体型偏胖，好食肥甘，苔白腻，可见兼有痰湿内阻。平时中脘胀满，大便先硬后溏，实为脾虚失运，化生痰湿，中焦失畅。痰湿下渗便溏，上行阻塞心脉发为胸闷痛。同时痰湿作为致病因素更可扰乱心神，轻者寐差，重者发作神志错乱。患者有精神分裂症病史3年，足可见其起病日久。因此，健脾化湿、祛瘀通络是重要的治法治则。

治疗上赵师擅用对药，灵活运用益气健脾、祛湿化痰、活血化瘀之品。方中党参、丹参以及黄芪、川芎均为一补一行，益气不碍脾胃[1]，活血载气周始。郁金、石菖蒲化湿豁痰、清心开窍，心神同治。佐以金荞麦、浙贝清化痰热；柴胡、八月札条畅气机；柏子仁、酸枣仁、茯神、远志安神宁心；黄芩清热兼制诸多燥品之热。综观全方，补而不滞，清补兼施，共奏益气养阴，化痰通络之功。二诊，患者寐差甚，赵师认为病机为水火不济，升降失常。故加用交泰丸取其交通心肾，清火安神之用意。三诊时患者诸症已解大半，赵师加用地锦草对症治疗快速心率心悸症。药理实验证实地锦草对交感神经兴奋、高代谢状态有抑制作用[2]。赵师认为其心电图表现已有异常，嘱其需进一步检查了解确切病因。

案二：缓慢性心律失常

商某，男，78岁，退休人员。2015年7月初诊。近3年来出现心悸，偶有胸闷、头昏及活动后乏力，无黑朦晕厥。平素喜嗜咖啡，晨起喉中少量白色黏痰。某医院体检Holter示：阵发性II°II型窦房传导阻滞、窦性停搏，最长R-R 3.8s，最慢心率31次/分，平均心率57次/分、房性早搏、阵发性短列性房性心动过速、房室连接处逸搏及逸搏心律。后行冠状动脉CT检查未见异常，甲状腺功能正常。予以稳心颗粒口服，症情无改观，转求中医诊治。患者有高血压病史，口服替米沙坦，血压控制良好。胃纳、夜寐、二便如常。体型偏瘦，面色少华，舌淡胖，中有裂纹，苔白腻，舌下脉络迂曲，脉沉细迟。

中医诊断：心悸病，辨证为心气不足，痰瘀阻络证，拟益气化痰通络。方药：党参15g，丹参15g，赤芍12g，苍术10g，白术10g，当归9g，川芎9g，红花6g，桃仁9g，淮山药12g，炒米仁15 g，莪术15g，钩藤10g，黄芪40g，红景天15g，茶树根12g，毛冬青12g，石菖蒲12g，葛根15g，苦参15g，麦冬15g，天花粉15g，川石斛15g，地锦草12g，川楝子12g，地龙9g，炙甘草15 g，三七粉2 g(吞)，14剂。嘱患者忌食咖啡，情志调节，适当运动勿过劳。

二诊：心悸胸闷已减，时有晨起头昏乏力。舌淡胖，中有裂纹，苔白腻，舌下脉络迂曲，脉沉细缓。上方加荷叶15g，荷梗6g。

三诊：症状明显改善，心率已有增快，65～70次/分。轻度易倦。夜寐易醒，夜尿2～3次。舌淡胖，苔薄白腻，脉沉小弦。原方加合欢皮30g，远志12g，桑寄生12g，益智仁12g。

四诊：心悸基本消失，平静时脉率一般在65～70次/分。寐差夜尿已有改善，常有四肢末端恶寒，续上法，加用仙灵脾15，鹿角片12g。

后继续随症加减，巩固调理 6 月余，诸症皆平。

按：本病属心悸病范畴。赵师认为缓慢性心律失常在中老年患者中常见，心气不足、痰瘀阻络为基本病机。本案中患者年至杖朝，心动过缓伴有头昏及活动后气促，气虚之象明显。平素喜嗜咖啡，久而可致脾胃虚损。日久化湿生痰，痰瘀阻络，上犯心胸，可见心悸、脉缓。故以补益心气、化痰通络为治则。

方药治疗上，赵师投以“补阳还五汤”化裁。《医林改错》中原方证治中风半身不遂等症。但赵师遣方不拘泥，他认为此方可鼓充心气，活血通络，为治疗因虚致瘀的良方。同时对药运用上，苍术、白术化湿健脾，茶树根、毛冬青清热解毒、宁心定悸。佐以川楝子行气使整方得行，寓通于补。二诊，患者痰湿仍重，且正值八月暑热之际，叶天士《三时伏气外感篇·暑病》 云“暑必兼湿”。暑湿在治疗上重“清”，故赵师予荷叶、荷梗二味以清利。三诊时心动过缓已有改善，但夜寐有扰，夜尿增多。赵师加用桑寄生、益智仁平补肝肾，祛痰宁心同时固肾收涩。四诊时患者诸症已平，四肢末端恶寒怕冷。时入秋冬，赵师投以仙灵脾、鹿角片补肾温阳，因时制宜同时温肾养心。通观治疗全程，赵师以经方为基，辅以经验对药，结合整体治疗观。全方寓通于补，气血得生，痰瘀共化。

案三：低血压

蒋某，男，62岁，退休人员。2017年9月初诊。头晕乏力9月余，时有视物旋转，体位改变时尤甚，伴乏力、双足软绵。多次测血压低于90/60mmHg。患者思虑频频，昼神疲劳倦，夜辗转难眠。偶有胸闷心悸，动则汗出，大便四五日一行，便干，临厕努挣。否认其他慢性病史。外院曾予米多君口服，症状无改善。转求中医诊治。形体消瘦，面色萎黄。舌淡胖边有齿痕，苔薄白腻，脉细小滑。

中医诊断：眩晕病，痰湿阻络，气机失调。拟化痰祛湿，益气调气，兼以养心安神。方药：党参15g，丹参15g ，苍术9g，白术9g，黄芪30g，防风12g，川芎9g，红花6g，桃仁9 g，莪术15g，天麻12g，葛根15g，苦参15g，桂枝12g，瓜蒌皮15g，毛冬青15g，补骨脂15g，肉苁蓉15g，麦冬15g，天花粉15g，碧桃干15g，炙鳖甲12g，合欢皮30g，夜交藤30g，制远志12g，茯神15g，淮小麦15g，大枣5颗。14剂。

二诊：头晕程度已减，大便干结有所缓解，2日一行，夜寐仍差，心烦心悸，且易惊醒。腰酸膝软，下肢恶寒。舌略红，苔薄白腻，脉细小滑。加川连9g，肉桂6g，紫石英15g，珍珠母15g。

三诊：头晕已改善，偶发休息即可缓解。夜寐好转，惊醒消失。活动后微微汗出，兼少许口干。大便欠畅，一二日一行。测血压100/65mmHg。舌淡红，苔薄白，脉细。原方加用川石斛15g。

后继续随症加减，巩固调理 3 月余，诸症皆平。

按：原发性低血压病发病机理未明，多伴有疲劳乏力、心悸气短、失眠健忘、头痛头晕甚或晕厥[3]。西医治疗一般予维生素类或是α肾上腺能受体激动剂对症治疗，疗效欠佳[4]。中医药治疗在改善症状以及一定程度上提升血压有其优势。

本病属“眩晕病”范畴。赵师认为不可盲目投以常用熄风定眩之品。患者为老年男性，体形消瘦，经赵师追问知其久居甘肃陇南，平时生活水平较差，居住环境较为温暖潮湿。病机上水谷摄入不足，气血缺乏化生之源，五脏皆虚。且患者思虑过重，《素问·阴阳应象大论》载：“思伤脾……思则气结”，影响脾之生理功能。脾虚失运兼久居湿地，化生痰湿，影响气机。加之元气本虚，生发遭碍，故见头晕乏力、临厕努挣。

临证赵师仍用其擅长经验对药，黄芪、防风益气敛汗，苍术、白术燥湿健脾，桂枝、瓜蒌皮温阳化痰，奠全方益气化痰之基调。苍术、白术为赵师治疗痰湿常用对药。苍术性味辛烈，《本草纲目》记载：“苍术治湿，上中下皆可用……”，可燥湿健脾。白术强于益气，兼有燥湿之功效。两药合用对于气虚痰湿疗效确切。同时赵师常用桂枝、瓜蒌皮温通心阳，化痰宽胸，专治痰湿结胸、胸阳失展。三诊时患者出现口干、便干等伤阴之象。故此时赵师投以川石斛滋养阴液。他认为心系疾病在治疗过程中久服益气、活血之品易耗伤阴液，应将养阴之法贯穿始终[1]。川石斛性甘平，清中有补，补中有清。诸药合用，全方以达最终效力。