多囊卵巢综合征中医论治刍议*

2018-01-19上海中医药大学上海20203张慧君王一花马子杰叶玉妹

中医文献杂志 2018年1期

上海中医药大学（上海，20203）张慧君王一花马子杰叶玉妹△

多囊卵巢综合征（Polycystic Ovary Syndrome，PCOS）是以稀发排卵或无排卵、高雄激素、胰岛素抵抗和多囊卵巢为主要特征的生殖内分泌紊乱的症候群。PCOS的发病率在5%～10%之间［1］，其临床表现为高度异质性、不可治愈性和进行性发展，不经控制可发展为糖代谢异常、脂代谢异常、子宫内膜癌和不孕症等，严重危害女性健康。随着生活环境和饮食结构的改变，该病发病率逐年上升。

病因病机的认识

中医古籍中无“多囊卵巢综合征”的病名，根据其临床表现可归于月经先后无定期、月经后期、月经过少、闭经、不孕、癥瘕等范畴［2］。

“肾天癸冲任胞宫”轴是中医学关于女性生理与生殖功能认识的核心，《素问·上古天真论》曰：“二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”［3］《傅青主女科》曰：“经本于肾。”［4］《妇人规》曰：“经候不调，病皆在肾经。”［5］表明月经病的病因病机关系到肾及冲任，若肾气盛则天癸至，气血通，冲任脉盛，月经故能按时来潮。因此PCOS所表现的月经稀发、量少、闭经与中医肾的功能失调有着密切关系。傅萍［6］认为本病最主要责之于正虚邪实、痰瘀互结，治以扶正祛邪、调理冲任为首要。褚玉霞［7］认为本病的病因病机多为脾肾阳虚为本，气滞湿阻、痰瘀互结为标。王秀霞［8］认为，在中医的辨证当中，肾虚及瘀阻冲任是本病的基本病机，卵巢多囊表现可视为中医癥瘕。总之在PCOS的发病过程中，肝、脾、肾功能失调贯穿始终，肾气亏虚是PCOS的基本病机，肝气郁结是PCOS的主要病因，脾虚痰湿是PCOS的发病关键，瘀血内阻是PCOS的常见诱因。［9］

现代医学对PCOS的病因尚不明确，目前多认为与遗传因素、环境因素、炎症因素、代谢因素等方面有关。遗传因素：PCOS有明显的家族聚集性［10］，目前研究的备选基因主要有高雄激素相关基因［11］、胰岛素相关基因［12］、维生素 D相关基因［13］、炎症因子相关基因［14］、抗苗勒素相关基因［15］等；环境因素：生活方式和饮食习惯、出生前子宫内环境等；炎症因素：C-反应蛋白、肿瘤坏死因子、白介素-6等；代谢因素：糖脂代谢紊乱、脂联素、瘦素等；还有其他因素如抗癫痫药物的使用、精神心理因素等［16，17］。

中医治疗概况

现代医学治疗PCOS的方法主要为降低雄激素治疗、胰岛素抵抗治疗、促排卵治疗和辅助生育治疗［18］。利用避孕药（如达英-35）、促性腺激素释放激素类似物（如亮丙瑞林）或者雄激素受体拮抗剂螺内酷来降低雄激素，二甲双胍治疗胰岛素抵抗，克罗米芬、促性腺激素、来曲唑促排卵，体外授精—胚胎移植作为辅助生殖治疗。近年来，其治疗方法未有太大的改变且易引起卵巢过度抑制、早衰等并发症，而中医药治疗此病有着明显的优势。

1．调周法治疗PCOS

调周法是根据患者的月经周期变化，根据经前期、行经期和经后期的不同特点，采用不同方法进行中药调理的方法。

周睿［19］以中药温肾涤痰法为基础配合中药周期疗法治疗PCOS，在自拟温肾涤痰方基础上，配合人工周期加减用药，月经期以活血调经为主，卵泡期以补肾滋阴为主，排卵期以补肾活血通络为主，共治疗3个月，结果显示，治疗前后患者体内FSH、LH、PRL、E2和 T均有所改善，总有效率93．3%，差异有统计学意义。刘颖华［20］等观察补肾疏肝调周法治疗PCOS临床疗效，将PCOS患者月经周期分为前半周期和后半周期，前半周期给予自拟调经2号方治疗，后半周期给予自拟调经3号方治疗，连服3个月经周期。结果表明，患者的多毛评分、痤疮评分、痤疮发生率明显降低，激素水平较治疗前明显好转，差异具有统计学意义。谢桂珍［21］等治疗PCOS，月经期给予血府逐瘀汤加减，月经后期予左归丸加减，排卵前期用四物汤和五子衍宗丸加减，排卵期予经验方促排卵方，经前期予归肾丸合二仙汤加减。治疗3个月后总有效率87．5%，指标均较治疗前好转，差异有统计学意义。

2．各家经验

陈莹［22］治疗本病以补肾为本，辅以健脾祛湿、疏肝理气、活血祛瘀。常用方为当归15g，续断15g，熟地黄15g，香附15g，巴戟天15g，枸杞子20 g，菟丝子 25g，杜仲 15g，鸡血藤 15g，益母草 15g，川芎 15g，白术 15g，炙甘草 10g。黄绳武［23］治疗以补肾、健脾、化痰、除湿、活血化瘀为主。补肾以鹿角霜、菟丝子、补骨脂、仙茅、淫羊藿、巴戟天、黄精等为主，健脾以党参、白术、陈皮、甘草等加减，化痰选用薏苡仁、浙贝母、胆南星、半夏、皂角刺、白芥子等，临床辅助检查提示卵巢增大，包膜增厚，排卵障碍者，必要时配以活血通经或软坚散结之品，如川牛膝、泽兰、鸡血藤、茺蔚子、益母草、鳖甲、鸡内金、桃仁、三棱、莪术等，以促排卵。杨悦娅［24］认为PCOS的病机多归于痰湿壅滞胞宫，治疗以化痰祛湿、疏通胞脉为主，根据经前、经后的周期不同特点，行经期采用因势利导、行气活血、祛瘀生新之法，常用药物为当归、川芎、益母草、川牛膝等疏导之品，经后期在疏导的基础上加补肝肾填阴精，调脾胃养气血之法，常用药物为肉苁蓉、女贞子、桑椹子等。

3．专方验方

周燕媛［25］自拟调经促孕汤（紫河车20g，肉苁蓉10g，熟地黄20g，生地黄15g，菟丝子10g，淫羊藿10g，白术 20g，茯苓 20g，薏苡仁 25g，胆南星 9g，清半夏 9g，丹参 20g，当归 20g，泽兰 15g，益母草 15g，香附10g，枳壳10g）治疗 PCOS35例，总有效率为94．3%，远高于对照组（盐酸二甲双胍及枸橼酸氯米芬联合口服治疗）的74．3%。

4．中西医结合疗法

除了单纯采用中药治疗外，中西医结合治疗亦能取得较好的疗效。蓝美萍［26］探索中医周期疗法配合克罗米芬治疗PCOS不孕的临床效果，将月经周期分为四期。卵泡期用当归、山药、菟丝子等补肾填精之品，排卵期在以上基础上加丹参、红花、鸡血藤、茺蔚子、香附，黄体期加用制首乌、续断、龟板，月经前期加用丹参、赤芍、泽兰、茺蔚子、香附、川芎，同时配合西药克罗米芬，治疗后总有效率89．58%，激素水平明显改善，差异有统计学意义。袁春意［27］观察中药调周法联合来曲唑治疗PCOS不孕症临床疗效。西药采用来曲唑，中药于月经期用生化汤加减，经后期用左归丸加减，排卵前期用右归丸加减，排卵后期用寿胎丸加减，治疗6个月经周期。结果显示，治疗后总有效率88．89%，患者的症状较治疗前明显好转，差异均有统计学意义。柳冬梅［28］观察补肾活血调周法联合二甲双胍治疗PCOS的临床疗效，结果表明，治疗组总有效率87．50%，总排卵率60．0%，总睾酮明显下降，治疗后患者的月经量化评分、痤疮评分明显改善，差异均有统计学意义。王旺［29］观察补肾化痰调周法联合达英-35治疗PCOS临床疗效，中药采用夏桂成的补肾调周法，行经期用五味调经汤加减，经后期给予归芍地黄汤加减，经间期给予补肾促排卵汤加减，经前期给予毓麟珠加减，西药于自然月经或孕激素撤退性出血第5天起服用达英-35，连服21天，停药7天后重复用药。治疗3个月经周期。结果显示，治疗后患者LH、LH／FSH、T均明显降低，治疗后总有效率93．33%，差异有统计学意义。

5．其他疗法

万庆芝［30］用补肾化痰调周法联合穴位埋线治疗肥胖型PCOS，中药在自拟补肾化痰方的基础上，行经期加艾叶、益母草、川牛膝，经后期加女贞子、制鳖甲、黄精，经间期加紫石英、鹿角霜，经前期加鹿角霜、淫羊藿，于月经出血第1天开始服用。治疗后患者月经周期、经期、经量均较前改善，肥胖疗效总有效率 89．6%，BMI、WHR、T、LH、LH／FSH、FINS、TG水平均较疗前下降，HDL-C水平较治疗前上升，差异有统计学意义。

综上，单纯西医调周法可以短期内调节患者的月经周期，改善患者的激素水平，提高患者的排卵率，但疗效短，易导致胃肠道功能紊乱、精神疾病如情绪改变等。从长远来看，单纯中医调周法可以有效改善患者的月经周期、经量、经质以及排卵率等，疗效长，且副作用小，但对患者胰岛素水平的改善弱于西药，且见效慢。中西医结合调周法在调节多囊卵巢综合征激素水平以及月经紊乱、痤疮、多毛、肥胖、不孕症等方面疗效显著。而中医外治比如脐疗等联合调周法治疗多囊卵巢综合征的临床研究还比较少，在今后的研究中可以围绕中医外治展开，充分发挥祖国医学的优势，探索出疗效更佳的治疗方法。

［1］乔杰，李蓉，李莉，等．多囊卵巢综合征流行病学研究［J］．中国实用妇科与产科杂志，2013，29（11）：849-852．

［2］邓超英．多囊卵巢综合征的中医和西医诊治研究进展［J］．中国民族民间医药，2016，25（6）：45-47．

［3］郭霭春．黄帝内经素问校注［M］，北京：人民卫生出版社，2013：85．

［4］傅山．傅青主女科［M］．北京：中国医药科技出版社，2011：26-38．

［5］张介宾．妇人规［M］．北京：人民军医出版社，2014：189．

［6］姜萍．傅萍教授治疗多囊卵巢综合征经验［J］．浙江中医药大学学报，2014，38（1）：36-38．

［7］原会娟，谢文娟．褚玉霞教授治疗多囊卵巢综合征经验［J］．中医学报，2011，11（26）：1301．

［8］孔赛，王凤娟，王秀霞．王秀霞治疗肥胖型多囊卵巢综合征不孕症经验［J］．中医杂志，2014，55（10）：826-827．

［9］闫朋宣，杜宝俊，郑瑗璟．中医多囊卵巢综合征病因病机探析［J］．世界中医药，2013，8（10）：1152．

［10］ Mcallister JM，Legro R S，Modi B P，etal．Functional genomics of PCOS：from GWAS to molecular mechanisms［J］．Trends Endocrinol Metab，2015，26（3）：118-124．

［11］ Li H，Chen Y，Yan L Y，et al．Increased expression of P450scc and CYP17 in development of endogenous hyperandrogenism in a ratmodel of PCOS［J］．Endocrine，2013，43（1）：184-190．

［12］ Obermayer-Pietsch B，Trummer C，Schwetz V，etal．Genetics of insulin resistance in polycystic ovary syndrome［J］．Curr Opin Clin Nutr Metab Care，2015，18（4）：401-406．

［13］ Haldar D，Agrawal N，Patel S，et al．Association of VDBP and CYP2R1 gene polymorphisms with vitamin D status in women with polycystic ovarian syndrome：a north Indian study［EB／OL］．［2016］．http：／／doi．org／10．2007／S00394-016-1357-2．

［14］ Wu H，Yu K，Yang Z．Associations between TNF-alpha and interleukin gene polymorphisms with polycystic ovary syndrome risk：a systematic review andmeta-analysis［J］．JAssist Reprod Genet，2015，32（4）：625-634．

［15］ Zheng M X，Li Y，Hu R，et al．Anti-Mullerian hormone gene polymorphism is associated with androgen levels in Chinese polycystic ovary syndrome patients with insulin resistance［J］．J Assist Reprod Genet，2016，33（2）：199-205．

［16］蒋婷婷，苏莹，潘景．多囊卵巢综合征的病因研究［J］．中国计划生育学杂志，2016，24（6）：422-427．

［17］胡婷，徐克惠．多囊卵巢综合征的病因研究进展［J］．中华妇幼临床医学杂志（电子版），2016，12（3）：360-363．

［18］陈莉莉，李善霞．多囊卵巢综合征中医与西医病因及治疗进展［J］．大众科技，2015，17（11）：69-70．

［19］周睿．中药温肾涤痰法为基础配合中药周期疗法治疗多囊卵巢综合征所致不孕［J］．中外医学研究，2016，14（22）：34-35．

［20］刘颖华，刘玲玲，侯丽辉，等．补肾疏肝调周法治疗多囊卵巢综合征40例［J］．辽宁中医杂志，，2016，43（7）：1436-1437．

［21］谢桂珍，刘阳，周卓秀．中药人工周期疗法治疗多囊卵巢综合征40例［J］．实用中西医结合临床，2015，15（10）：34-36．

［22］刘艳珍．陈莹教授治疗多囊卵巢综合征的经验［J］．广西中医药，2016，39（2）：64-66．

［23］徐昕．黄绳武教授治疗多蠹卵巢综合症经验［J］．中国会议，2015，8（21）：248-253．

［24］王一花，杨悦娅．杨悦娅主任论治不孕症［J］．新中医，2016，48（8）：244-246．

［25］周燕媛．调经促孕汤治疗多囊卵巢综合征临床观察［J］．中华中医药学刊，2015，33（12）：3040-3042．

［26］蓝美萍．中医周期疗法配合克罗米芬治疗多囊卵巢综合征性不孕临床效果分析［J］．中国实用医药，2016，11（20）：199-201．

［27］袁春意．调周法联合来曲唑治疗多囊卵巢综合征不孕症36例临床观察［J］．湖南中医杂志，2014，30（11）：73-74．