许叔微《伤寒九十论》伤寒暴死证的运气解读及其对疫病预测作用的思考*

广东省中医院（广州，510120） 老膺荣 宾 炜 吴新明

许叔微，字知可，约生活于公元1080-1154年，宋代真州白沙（今江苏仪征）人，一说毗陵（今江苏武进人），曾任翰林集贤院学士，后世多以“许学士”称之。他不仅是宋代研究伤寒的著名大家，而且在杂病证治方面的见解对后世临床医学的发展也产生了极大影响。其《伤寒九十论》，载有90则伤寒医案，被誉为我国第一部医案学专著［1］。五运六气在宋代是显学，许氏亦精通五运六气。在《伤寒九十论》中，许氏结合具体医案，对其临床应用五运六气理论的心得体会进行了论述，对后人启发甚大。笔者选择其中“伤寒暴死证（十一）”一案，从运气理论对诊疗经过及相关知识点进行解读分析，并在此基础上进行了不成熟的思考，以求斧正于同道。

伤寒暴死证（十一）医案选取上海科学技术出版社1990年出版的《中国医学大成》中所载《伤寒九十论》原文及其断句格式［2］，内容如下。

己未岁。一时官病伤寒。发热狂言烦躁。无他恶证。四日死。或者以为两感。然其证初无两感证候。是岁得此疾。三日四日死者甚多。人窃怪之。予叹曰。是运使然也。己为土运。土运之岁。上见太阴。盖太乙天符为贵人。中执法者。其病速而危。中行令者。其病徐而持。中贵人者。其病暴而死。谓之异也。又曰臣为（笔者注，“为”当做“位”，详见下文分析）君则逆。逆则其病危。其害速。是年少宫土运。木气大旺。邪中贵人。故多暴死。气运当然。何足怪也。

基于五运六气理论的解读

1．病情及诊治过程分析

患者病后出现“发热，狂言烦躁，无他恶证，”许叔微诊断其病属伤寒。然仅凭此，似乎难以判断何经之病，其传变特征也不明显，惟虽“初无两感证候”，却发展迅速，短短“四日”即“死”。大概因为治疗无效，故此案并未记录治疗过程及方药措施。当年罹患这种伤寒暴死证后“三日四日死者甚多”，人们（此处当是指医生）暗暗奇怪。许叔微则不然，他不但精通伤寒，更熟读《内经》，且对五运六气研究深入。对于这一现象，他敏锐地认识到这是由于当年为己未年，属于运气学说中叫做“太乙天符”的一种特殊年份，在遇到这种运气特点的年份，出现部分暴死的病例并不意外（“何足怪也”）。许氏此案的讨论重点不在治疗，而在疾病的诊断与预后判断。

2．五运六气相关分析

是年常位运气 己未年，己为年干，运属阴土，未为岁支，五行也属土；未年太阴湿土司天，故是年中运、岁支、司天三气会合，为太乙天符。此年土气纯而亢盛，如人为此土邪所伤，或为因土之胜复而次生的其他邪气所伤，则会有较其他年份更多的疾病暴发、症状严重、病死风险极高的病例出现（详见下文解释）。

相关运气理论知识点 参考任应秋先生著作《运气学说》［3］并结合《黄帝内经素问》［4］原文，对本案涉及的五运六气知识介绍如下。

（1）天符：一年的中运（又称“岁运”，俗称“大运”）之气，与司天之气相符而同化的，叫做“天符”。即《素问·六微旨大论》所言：“土运之岁，上见太阴；火运之岁，上见少阳、少阴；木运之岁，上见厥阴；水运之岁，上见太阳。奈何？曰：天之会也，故《天宝玉册》曰天符。”本案即为土运之岁，上见太阴。

（2）岁会：通主一年的中运之气，与岁支之气相同，这叫“岁运”［2］。即《素问·六微旨大论》所言：“木运临卯，火运临午，土运临四季（笔者注：即“辰、戌、丑、未”），金运临酉，水运临子，所谓‘岁会’，气之平也。”本案即为土运临四季。

（3）太乙天符：既是天符，又是岁会，便叫做“太乙天符”，又称为“太一天符”。即《素问·六微旨大论》所言：“天符岁会何如？曰：太乙天符之会也。”

（4）贵人、执法、行令：《素问·六微旨大论》言：“天符为执法，岁会为行令，太乙天符为贵人。邪之中也，奈何？曰：中执法者，其病速而危；中行令者，其病徐而持；中贵人者，其病暴而死。”可见《内经》认为，天符、岁会、太乙天符这三者，由于运气同化，其纯一之气容易亢盛致病，或与其他运气因素形成胜复关系时容易化生出暴戾的病邪，造成严重的后果。如本案之己未年，即为太乙天符，因土气大旺，可能成为独亢的土邪，亦可能次生其他邪气，从而出现不少的伤寒暴死症。

方药中先生［5］曾提到：“凡属太一天符（笔者注：即太乙天符）之年，一般认为，在气候变化上特别猛烈，在人体疾病上也就特别凶猛危险。”当然，方先生的看法与“一般认为”者不尽相同，但就本案而言，许叔微应持此“一般认为”的观点。

3．句读与解读

使用不同的句读方式，将对古代医案的文义产生不同的理解，本案就是一个典型的例子。医案前面记述部分的句读并无特别需要注意之处，关键是后面许氏的议论部分，不同的读者可能由于句读不同而产生不同的文义理解。

六己年的常与变 笔者认为文中“是年少宫土运。木气大旺。邪中贵人。故多暴死”一句，应断作：“是年少宫土运，木气大旺。邪中贵人，故多暴死。”其中“少宫土运，木气大旺”，这是六己年（除己未年外，还有己丑年、己卯年、己巳年、己酉年、己亥年）的共同特点，因甲己化土，甲为阳土有余，己为阴土不足，故这六年的岁运均为岁土不足，风乃大行，是为六己年之常。第二句“邪中贵人，故多暴死”，指的是己丑、己未两年，这两年的地支均属土，且司天之气为太阴湿土，故为“太乙天符”，乃有“邪中贵人”的情况出现。而己卯年、己巳年、己酉年、己亥年则非如此，此乃有常有变也。也就是说，许叔微的这18个字，前一部分讲的是常（一般），后一部分讲的是变（特殊）。笔者认为，后文中许叔微的原话“谓之异也”足以证之！

可能有人将“是年少宫土运。木气大旺。邪中贵人。故多暴死”断为“是年少宫土运；木气大旺，邪中贵人，故多暴死”。这样只强调了岁运在疾病中的主导作用，而未分析太乙天符三气合治同化纯一的特殊作用，似乎未能领会许叔微的原意。

笔者认为，许叔微对本案的论述要点在于以下文字：“是运使然也……盖太乙天符为贵人，……中贵人者，其病暴而死，谓之异也……邪中贵人，故多暴死。气运当然，何足怪也。”文中的其他文字，都是为了论证上述这个核心观点。

同样，文中 “又曰臣为君则逆。逆则其病危。其害速。是年少宫土运。木气大旺……”笔者认为应断为：“又曰臣为君则逆，逆则其病危，其害速。是年少宫土运，木气大旺……”何故？下文详述。

“臣位君则逆”的解读 “臣为君则逆”中，“为”字当作“位”。考本句同样出自《素问·六微旨大论》，位置正在“中贵人者，其病暴而死”紧接着的下文中，虽论述的仍为常变问题，但指的是另一种具体的情况。

原文为：“帝曰：位之易也何如？岐伯曰：君位臣则顺，臣位君则逆，逆则其病近，其害速；顺则其病远，其害微，所谓二火也。”可见，“为”当为“位”之通假字。按方药中先生的解释［5］，这段文字讨论的是君相二火之间的主客关系，这里的“位”字，指客主加临，即客气加在主气之上的位置。“君位臣”，指客气是君火，加临于主气相火之上；“臣位君”则相反，是指客气是相火，加于主气君火之上。“君位臣则顺”，是说少阳相火主时之时（在三之气，即小满至大暑这一段时间），而该时客气值少阴君火，也就是说这个季节天应炎热而实际并不太热，问题不大，所以称之为“顺”，对人而言，则其病远，其害微。“臣位君则逆，”是说少阴君火主时之时（在二之气，即春分至小满这一段时间），而该时客气值少阳相火，也就是说这个季节天应温而反大热，属于太过，这种反常的气候变化，影响就很大，所以称之为“逆”。对人而言，则其病危，其害速。

而2017年丁酉年二之气，正是客气少阳相火加临主气少阴君火，属于“臣位君”。宋陈言《三因极一病证方论》卷之五“六气时行民病证治”中言：“卯酉之岁，阳明司天，少阴在泉，气化运行后天，……二之气，少阳相火加少阴君火，此臣居君位。民病疠大至，善暴死。”其所制治疗卯酉年燥金司天的审平汤，在二之气时，需要“加玄参、白薇各半两”［6］71。对此，清代龙砂医家缪问解析道：“二之气，少阳加少阴，主春分后六十日有奇，疫大至。”“民病寒热，善暴死，加白薇之苦咸，以治寒热，元参之苦寒，以泄三焦之火。”［6］240-241可见，“臣为君”的另一种说法是“臣居君位”，古人发现这种运气条件下，暴死病例也较多，值得重视。

又考，己未年二之气主气为少阴君火，客气为少阴君火；三之气主气为少阳相火，客气为太阴湿土，并不存在“君位臣”和“臣位君”的情况，故笔者认为许氏“又曰臣位君则逆……其害速”15个字与“是年少宫土运，木气大旺”10个字应各断为一句。即“臣位君”这部分是继续举例论述“谓之异也”的，属于倒装。许氏在解释了“太乙天符、中贵人”这种特殊情况后，另举了“臣位君”的例子，以进一步强调医者需重视各种特殊运气情况对疾病的影响。

也许会有同道指出，许氏此处所引者为“君、臣”而非“君、相”，或《内经》原意非指君相二火。不过，无论如何，许氏下文并未再提到“臣位君”，推想其意更重视“太乙天符”及“中贵人”，笔者在讨论中还将结合史料分析其观点。

建议采用的句读 基于以上的分析，笔者认为，此案采用以下句读，似乎能更方便理解许叔微的原意。

己未岁，一时官病伤寒，发热，狂言烦躁，无他恶证。四日死。或者以为两感，然其证初无两感证候。是岁得此疾，三日四日死者甚多，人窃怪之。予叹曰：“是运使然也：己为土运，土运之岁，上见太阴，盖太乙天符为贵人。中执法者，其病速而危；中行令者，其病徐而持；中贵人者，其病暴而死，谓之异也。又曰臣位君则逆，逆则其病危，其害速。是年少宫土运，木气大旺。邪中贵人，故多暴死。气运当然，何足怪也！”

综上所述，许氏记述本案的主要目的在于提醒后人辨别运气的常变，尤其需要重视特殊运气情况对疾病的影响作用。同时，本案也引起笔者进一步的思考，下文与同道分享。

基于医案的进一步思考

1．南宋己未年湿疫

出现暴发死亡病例，一般理解可能是出现了疫病，然当年是否确实出现了疫病，抑或仅是时病，需检索史料予以明确。考医案之己未年，乃南宋高宗绍兴九年，公元1139年。据张志斌撰写的《中国古代疫病流行年表》所载，“1139年陈言《三因极一病证方论》卷6《料简诸疫证治》［北京：人民卫生出版社，1957：74］；（绍兴九年）‘京师大疫’”［7］。可见当年至少在局部地区确实出现了严重疫情。

比许叔微年少，但也共同经历过当年疫情的陈言在其著作中提到此事时深有体会地说道：“既有寒温二疫，风湿亦宜备论，如己未年，京师大疫，汗之死，下之死，服五苓散遂愈，此无他，湿疫是也。”［6］77由此可证，己未年发生太乙天符，确因土气大旺，成为独亢湿邪，产生了大疫。病者除了使用通阳利气、运脾除湿的五苓散能治愈外，误为寒温二疫，而作汗下，导致的暴死症当不在少数（另外，四库本中陈言原话中“风湿”作“风温”，“湿疫”作“温疠”，笔者认为病性明显与治方不符，当为误字，不足采信）。

医案原文未提及“伤寒暴死证”多发于年中何时。但考当年岁运，土运不及，风乃大行，土木之局存焉。又太乙天符，土气偏亢，然初运少角，初之气，厥阴风木加临厥阴风木，木气亦亢，土气受制，初运后期，木气渐衰，土气郁发，因而发病，又中贵人，故“其病暴而死”。

2．疫病预测与时病治疗

运气因素只是疫病发生流行的条件之一，疫情的形成还需要具备其他条件。诚如顾植山教授指出的：中医学对疫病病因的认识是“三虚”致疫，致疫三虚中的“天虚”，主要是指“五运六气”的失常［8］。具有特殊运气格局的太乙天符之年（如1139己未年），或者“臣位君”之时（如2017年二之气）是否均可能产生疫病，或者说出现疫情的概率明显高于其他年份，这尚待回顾性的资料分析以及前瞻性的科研数据验证。

诚然，无论是否产生疫情，这种运气情况的出现，都可能对某部分人群的健康带来严重的威胁。可能临床上可以见到一些中医症征相同，但无明显西医传染病学证据的严重病例。笔者以为出现这种情况时，此类疾病当属中医“时病”范畴；如能明确致病微生物、传染源、传播途径以及易感人群时，则当属于中医“疫病”，即西医传染病范畴无疑。

今人读此案时，可获得这样的提示：太乙天符之年，臣位君之时，临床上均应重视运气因素对疾病的影响，并做好疫情的预警以及时病的防治工作。

3．时有常位而气无必

自古医学界对运气学说的学术价值与临床实用性争议不断。持反对观点者，往往认为运气推算过于机械刻板，理论推算与运气实情往往并不相符。诚然，出现这种现象的原因是多方面的，其中，一个重要的方面是对运气常变的认识不足，另一方面是缺乏对运气实情的监测，第三是忽略了各地不同固有气候特点对运气的叠加因素或拮抗作用。

五运六气学说从来反对将机械的理论推算结果直接套用在临床诊疗决策中。《至真要大论》提出了“时有常位而气无必也”的原则，虽然原文是为六气胜复而设，但其科学精神却是统领整个运气学说的。需要指出的是，没有理论推算的知识，是无法知常达变的。实际上，五运六气理论以及推算规则并不深奥，掌握其基本原理与方法并不需要花费太多的时间和精力。在《伤寒九十论》伤寒暴死证医案中，经方大家的许叔微以渊博的学识，结合鲜活的事实，强调了学懂用好五运六气的重要性。

顾植山教授指出，要充分理解和灵活应用运气学说，必须熟练把握运气常变的知识；更重要的是在此基础上，进行运气实情的监测，坚持理论推算与现象实情的互参，无论对于疫病预测还是时病防治，均必须坚持从运气实情出发。笔者以为，这一观点，中医临床工作者和科研人员应该理解和坚持。

笔者有幸师承龙砂医学流派的顾植山教授，学用五运六气理论及三因司天方开展文献研究、疫病预测、临床实践，积累了少许经验心得，也遇到了很多困惑。由于很多问题理解还很不到位，难免存在错谬之处，期待同道给予无私的指导。

［1］ 许叔微．许叔微医学全书［M］．刘景超，主编．北京：中国中医药出版社，2006：169-171．

［2］ 许叔微．伤寒九十论［M］／／曹炳章．中国医学大成（四）．上海：上海科学技术出版社，1990：11．

［3］ 任应秋．运气学说（修订版）［M］．第二版．上海：上海科学技术出版社，1982：81-89．

［4］ 黄帝内经素问［M］．田代华，整理．北京：人民卫生出版社，2005：135．

［5］ 方药中．黄帝内经运气七篇讲解［M］．北京：人民卫生出版社，2007：161-162．

［6］ 陈无择．陈无择医学全书［M］．王象礼，主编．北京：中国中医药出版社，2005：71，77，240-241．

［7］ 张志斌．中国古代疫病流行年表［M］．福州：福建科技出版社，2007：168．

［8］ 顾植山．“三虚”致疫——中医学对疫病病因的认识［J］．中国中医基础医学杂志，2009，15（5）：350-351．