泪道再通或泪小管吻合联合义管植入治疗慢性泪囊炎或外伤致泪小管断裂的临床研究

张晓华 张淑华 王家玲 陈海燕

慢性泪囊炎或外伤致泪小管断裂可导致泪道阻塞, 是常见的眼科疾病之一［1］。同时, 泪小管断裂等应及时予以手术治疗, 如不及时治疗, 将会导致泪道阻塞。此外, 由于泪小管吻合术后易形成瘢痕等原因可导致泪管狭窄并出现二次阻塞。因此, 泪小管吻合术后需要植入人工泪管加以支撑, 防止出现二次阻塞发生［2］。泪小管吻合或泪道再通联合义管植入是治疗泪小管外伤断裂或慢性泪囊炎的有效方法, 本文通过观察分析泪道再通或泪小管吻合联合义管植入治疗慢性泪囊炎或外伤致泪小管断裂的疗效及并发症发生情况, 希望能有助于慢性泪囊炎及泪道外伤断裂的临床治疗, 报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院眼科2012年1月～2017年11月收治的65例(65眼)慢性泪囊炎或外伤致泪小管断裂患者,患者病历均完整保存, 其中慢性泪囊炎20例, 女18例、男2例, 年龄最大85岁, 最小47岁；外伤致泪小管断裂45例,女17例、男28例, 年龄最小2岁, 最大81岁。65慢性泪囊炎患者伴有不同程度的流泪、溢脓, 患者泪囊区红肿、胀痛。患者眼球检查完好, 少数患者面部眼睑皮肤撕裂、眼睑皮下淤血、伤口周围出现较为严重的皮肤阻塞、泪小点移位等症状。一些患者伤口创面较大, 泪道冲洗后液体可沿伤口流出。

1.2 治疗方法 外伤致泪小管断裂患者先予以局部清创,完成后进行麻醉, 鼻腔填塞1%丁卡因加1%麻黄素行滑车下神经、眶下神经阻滞麻醉。手术开始后, 显微镜下寻找泪小管断端, 采用泪道探针引导并在穿过上泪小点和下泪小点后, 穿入断端直至下鼻道, 并拉出引导线。随后采用环形泪道置管法植入泪道义管。术后行加压包扎＞48 h, 每日常规换药, 并局部给予抗生素治疗, 于10 d后拆线, 至少3个月后拔管。慢性泪囊炎患者麻醉同上, 术前先用泪道探针予以探通泪小管阻塞部位, 义管植入步骤同上, 术后处理方法参照文献［3］。

1.3 观察指标 比较不同年龄段、性别患者以及不同义管类型、放置时间的治疗效果, 并观察并发症发生情况。

1.4 疗效判定标准 术后1～8个月进行复查与随访。治愈：拔管后泪道无狭窄、阻塞, 完全保持通畅, 且无溢泪症状出现；好转：冲洗泪道出现通但不畅的现象, 同时伴有轻度溢泪；无效：拔管后行泪道冲洗时完全阻塞, 并出现持续溢泪现象。未复查或电话回访未接通者均视为有效治疗。总有效率=(治愈+好转)/总例数×100%。

1.5 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件进行数据分析。计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 不同性别患者疗效比较 男性患者治愈26例(86.67%)、好转3例(10.00%)、无效1例(3.33%)；女性患者治愈28例(80.00%)、好转4例(11.43%)、无效3例(8.57%)；不同性别患者疗效比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 不同年龄段患者疗效比较 2～40岁患者14例, 治愈率为85.71%(12/14)；41～60岁患者28例, 治愈率为89.29%(25/28)；＞60岁患者23例, 治愈率为73.91%(17/23)；不同年龄段患者治愈率两两比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.3 不同义管放置时间疗效比较 65例患者均在术后1个月以上拔除义管。1～2个月拔除患者总有效率100.00%(50/50)明显高于3～4个月拔除患者的90.91%(10/11)以及5～6个月拔除患者的25.00%(1/4), 且3～4个月拔除患者的总有效率明显高于5～6个月拔除患者, 差异均具有统计学意义(P＜0.05)。

2.4 不同义管类型疗效比较 65例患者中采用硬膜外导管19例, 硅胶管46例。硬膜外导管治愈13例、好转3例、无效3例, 总有效率为84.21%；硅胶管治愈41例、好转4例、无效1例, 总有效率97.83%；不同义管类型总有效率比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。

2.5 术后并发症发生情况 65例手术患者术后共发生5例并发症, 其中泪道再次阻塞1例、泪小管外翻1例, 内眦部裂开2例, 泪小管撕裂1例。

3 讨论

眼部外伤或慢性泪囊炎常能引起泪小管断裂或阻塞, 及时进行泪小管吻合或泪道再通不仅能够快速恢复泪小管的结构、功能使其恢复通畅, 同时也有助于后续治疗的进行。但是考虑到泪小管解剖结构复杂、手术要求较高、难度较大,仍存在许多客观因素可直接影响手术效果［3-6］。因此, 仍需尽量分析并排除包括阻塞类型、患者年龄等客观因素对手术治疗的影响。此外, 为了使泪道再通或泪小管吻合联合义管植入手术达到最佳治疗效果, 还应该考虑不同类型义管对于患者手术效果的影响。

泪小管吻合或泪道再通的关键在于寻找泪小管断端及泪道探通。而考虑到其结构与位置的特殊性与复杂性, 通常需要采用不同的方法有效寻找泪小管断端［3］及熟悉泪道的解剖结构、熟练探通泪道的技巧。目前临床主要使用的方法有两种：显微镜直接法以及逆行法。研究表明［4］, 泪小管吻合或泪道再通术仅能够恢复其解剖结构但是并不能彻底治愈泪小管断裂或阻塞, 因此义管植入对泪小管断裂或阻塞治疗有着重要意义。泪小管管壁结构复杂, 但由于其含有丰富的弹性纤维, 具有良好的伸展性, 能够植入口径较大的导管。有研究显示单纯的泪小管断裂实施泪小管吻合联合植入硅胶管效果更好［7］, 本研究采用硬膜外导管以及硅胶管植入治疗慢性泪囊炎及外伤致泪小管断裂总有效率分别为84.21%、97.83%, 比较差异具有统计学意义(P＜0.05), 与上述报道结果类似。此外, 义管置留时间对于手术的有效率也有较大影响,放置时间越长, 其总有效率呈现越低的趋势。

手术操作同样可以直接影响治疗效果。手术过程中应尽量避免对泪小管周围组织的二次阻塞, 因为其所引起的术后瘢痕会严重影响泪小管再通。本研究中共出现了多种并发症：泪道再次阻塞、泪小管外翻、内眦部裂开、泪小管撕裂。其中泪小管外翻以及泪小管撕裂主要是由于手术操作不够细腻、轻柔, 导致泪小管解剖位置发生改变所引起, 而内眦部裂开则可能是由于术后患部浸泡于泪液中时间过长使线结松散所致, 泪道再次阻塞是因患者随访不及时［8-10］。

综上所述, 泪道再通或泪小管吻合联合义管植入可用于治疗慢性泪囊炎或外伤致泪小管断裂, 患者年龄、性别对于术后疗效无较大影响, 而患者手术中义管放置时间、义管类型对疗效有一定影响, 在临床中应注意义管类型和放置时间,防止并发症发生。

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