临床药师在院内疑难病例会诊中的实践与体会

罗伟华 覃康 李加林

卫生部(现卫计委)于2002年颁布的《医疗机构药事管理暂行规定》首次提出：临床药师应当参与临床药物治疗方案的设计和实施, 开展药学查房和会诊, 为患者提供药学专业技术服务［1］。这个暂行规定明确了药学部门要以“患者为中心”的药学服务新模式, 同时要求医院逐步建立临床药师制［2］。为了配合执行国家从2006年起, 陆续启动临床药师培训基地试点工作, 对全国临床药师进行规范化培训, 其主要是推动临床药师制的发展, 提高用药水平。药学服务新模式的核心是直接面向患者, 监测临床药物治疗的全过程。目前, 我国临床药师尚无公认的专科化工作模式, 并用于指导临床药师在临床的工作, 也没有统一规范与要求。临床药师会诊、查房是临床药学服务的重要内容, 本院主要以会诊作为临床药师深入临床、开展临床药学服务工作切入点之一,是临床药师直接面向临床和患者, 直接体现其价值的一种方式, 呈现本院临床药师的作用逐渐得到认可。以“会诊-追踪-分析”形式对个体化用药进行指导并发现临床用药过程存在的实际问题。通过分析指导用药, 避免临床发生类似的用药,具有实用性, 有现实的实践意义。现报告如下。

1 案例：提供用药方案及相关指标监测建议

1.1 病例资料 患者, 男, 42岁, 病案号：0020899。因咳嗽、咳痰2月余, 于2017年2月28日入院。患者自诉2月余前无明显诱因下出现咳嗽、咳痰, 咳白色样粘痰, 偶有咳血丝痰,伴有食欲不振, 进食量明显减少, 恶心、呕吐数次, 吐胃内容物。入院诊断：肺部感染、急性胃炎、贫血。入院后完善相关检查, 输血前3项：人类免疫缺陷病毒(HIV)121.33 s/co；呼吸道疾病检测：肺炎支原体阳性, 余阴性；其他项检查：幽门螺杆菌(Hp)阳性, 巨细胞病毒(CMV)阳性；3月1日胸部CT示：考虑艾滋病合并卡氏肺孢子虫肺炎, 纵隔淋巴结肿大。3月4日血常规：白细胞(WBC)4.76×109/L, 中性粒细胞比率(N%) 89.14%, 淋巴细胞比率(L%) 7.14%, 红细胞(RBC)2.40×1012/L, 血红蛋白(HGB)61 g/L, 血小板计数(PLT)43×109/L；肝功能：总蛋白54.7 g/L, 白蛋白23.7 g/L, 球蛋白31.0 g/L, 总胆红素 5.69 μmol/L, 直接胆红素 1.18 μmol/L, 间接胆红素4.51 μmol/L, 丙氨酸转氨酶(ALT) 65 U/L、天冬氨酸转氨酶(AST)230 U/L；肾功能：尿素(UREA) 5.73 mmol/L, 血清肌酐 (Cr)76 μmol/L, 尿酸 (UA)179 μmol/L；尿 β2- 微球蛋白(β2-MG)4.77 mg/L, 视黄醇结合蛋白(RBP)11.50 mg/L, 胱抑素C(Cys-C)0.85 mg/L；电解质正常。3月7日复查胸部CT：与前片相比, 病灶增多, 右肺门可见一软组织团块影形成；患者经治疗后感染未能控制, 于2017年3月8日请临床药师参加会诊制定抗感染药物治疗方案。

1.2 临床药师会诊意见 经查看医嘱、辅助检查及复查胸部CT提示病灶较前增多, 药师会诊建议治疗方案如下：①复方磺胺甲恶唑片, 3次/d, 2片/次, 抗卡氏肺囊虫肺炎(PCP)治疗；②克林霉素0.6 g滴注, 1次/d, 抗PCP及肺部感染治疗；③予左氧氟沙星氯化钠注射液0.4 g, 1次/d；④继续抗病毒治疗, 可考虑给予更昔洛韦静脉滴注；⑤建议做CD4+ T淋巴细胞计数检查并继续抗HIV治疗用药。

1.3 会诊后追踪 调整给药方案后, 患者第3天体温降至正常, 胸闷气促减轻, 咳嗽、咯痰减少, 患者食欲好转, 能饮食。患者第5天主诉可进普食, 头晕、肢体乏力好转；轻咳,无咳痰；无恶心、呕吐；精神佳, 余正常。查体：体温(T)37℃,脉搏(P)86次/min, 神清, 自由体位, 巩膜无黄染, 双侧睑结膜稍苍白, 口腔内未附有白色胎膜；两肺呼吸音粗, 未闻及啰音。第11天药师查房时建议停用克林霉素, 继续抗HIV治疗用药及对症支持治疗。

1.4 分析 在艾滋病患者病程中80%的患者会发生＞1次的肺孢子菌肺炎, 而且易复发［3］。在此例药师会诊当中, 患者是HIV特殊患者, 其合并PCP感染几率性大, 是一种机会性感染疾病。肺孢子菌是一种非典型的真菌, 而且WBC不高,建议医师暂停使用头孢唑啉。会诊时患者进食困难, 药师建议先应用克林霉素抗PCP及肺部感染治疗, 待患者稍缓解即联合使用复方磺胺甲恶唑。抗卡氏肺囊虫感染临床常用首选药物复方磺胺甲恶唑、克林霉素, 亦可联用。如有复方磺胺甲恶唑禁忌者, 可单用克林霉素。肾上腺糖皮质激素对于PCP患者也有抗炎、延缓肺部纤维化的作用。由于此类病例少, 并非所有医师都熟悉并能准确掌握这些药物的个体化运用, 通过临床药师的会诊, 准确指出运用及使用剂量, 从而给临床用药具体方案提供帮助。考虑可能HIV致免疫力下降,结合血液支原体、巨细胞病毒阳性, 患者合并细菌、真菌、病毒、肺孢子菌等机会性感染可能性大, 针对细菌感染予左氧氟沙星抗支原体感染治疗, 使用更昔洛韦抗病毒感染治疗,其余对症支持治疗。另外, 临床药师提供的药物对肝脏损伤的可能, 从而建议做CD4+ T淋巴细胞计数检查明确免疫力下降与否, 注意监测肝功能及其他不良反应, 让临床医师用药更有把握。

2 案例：关注药品不良反应

2.1 病例资料 患者, 女, 22岁, 病案号：0015917。因“停经9月余, 晕厥伴腹痛1 h余”于2016年11月2日13时15分“120”接诊入院。14时48分行子宫下段剖宫产术产出已成熟男活婴, 因胎盘早剥及凝血功能障碍, 术中术后出血量约4500 ml, 予大量输血抢救, 术中、术后予头孢呋辛钠、头孢哌酮钠舒巴坦钠静脉滴注, 院内大会诊抢救时予地塞米松30 mg静脉推注及氢化可的松300 mg静脉滴注。产妇情况一般, 11月2日查患者凝血6项：凝血酶原时间、部分凝血酶原时间正常, 凝血酶时间29.9 s, 纤维蛋白原 1.04 g/L, Ⅷ因子活性检测49.4%, 抗凝血酶正常, 为协助使用抗菌药物于11月3日特请临床药师会诊。

2.2 临床药师会诊意见 查看患者及相关检查, 身体健壮,营养吸收良好, 凝血功能已有所好转, 患者术中术后出血量较大, 考虑术后细菌感染几率增大, 结合现行医嘱建议如下治疗方案：①继续使用头孢哌酮钠舒巴坦钠2.0 g q.8 h.(该药会使凝血功能障碍, 用药过程应密切注意监测, 必要时加维生素K1改善凝血功能)；②患者术后卧床注意防止静脉栓塞发生。

2.3 会诊后追踪 11月4日药师随医师查房, 患者凝血功能：纤维蛋白原3.43 g/L, 纤维蛋白(原)降解产物26.8 mg/L,D二聚体8.35 mg/L, 较11月3日有所好转, 手术切口无渗血、潮红、硬结、化脓。11月6日查房凝血功能：纤维蛋白(原)降解产物24.5 mg/L, D二聚体7.15 mg/L, 复查血象正常, 贫血明显改善, 心肌功能好转, 腹部术口无红肿、渗出等感染征象,子宫复旧佳, 恶露量少, 药师建议可停用抗生素。

2.4 分析 产后大出血是严重的产后并发症, 是造成孕妇死亡的四大原因之一, 预防感染可首选青霉素或头孢类, 选用对肾脏毒性较小的, 大剂量的广谱抗生素预防感染。头孢菌素类具有抗菌谱广、毒性低、对各种常见致病菌覆盖率高等优点, 但艰难梭菌和脆弱拟杆菌对头孢呋辛钠耐药。而头孢哌酮舒巴坦钠是第三代头孢菌素复合制剂, 脆弱拟杆菌等拟杆菌、梭杆菌属等厌氧菌均对其敏感。因其具有N-甲基硫化四氮唑侧链, 该基团与谷氨酸分子结构相似, 也可与维生素K竞争, 从而阻碍谷氨酸的羧化, 生成不正常的凝血酶而致凝血功能障碍, 阻抑正常凝血因子生成, 引起意外出血,导致低凝血酶原血症。因此临床药师会诊、查房时建议静脉滴注注射用纤维蛋白原, 必要时也另补充维生素K1, 以免引起不良反应, 因使用维生素K1可参与肝脏合成凝血酶原, 加速血液凝固。

3 案例：关注药物的相互作用

3.1 病例资料 患者, 女, 64岁, 病案号：000216。因胸闷、心悸5 d, 加重伴恶心、呕吐半天于2017年3月22日入院。患者自诉多次出现胸闷、心悸、气紧、口干；查体：T 36.4℃, P 102次/min, 呼吸(R)22次/min, 血压(BP)130/93 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 两肺呼吸音粗, 未闻及干、湿啰音。入院诊断：冠心病-广泛前壁心肌梗死、2型糖尿病、高血压极高危组、脑梗死后遗症、低钾血症。入院后完善相关检查, 心电图：窦性心动过速, ST-T改变(广泛前壁心肌梗死)。血糖16.65 mmol/L, 血钾3.4 mmol/L, 心肌酸激酶(CK)1529 U/L,乳酸脱氢酶(LDH)528 U/L, 肌酸激酶同工酶(CK-MB)116 U/L,WBC 19.05×109/L, N 93.44%。3月23日患者气紧, 两下肺未闻及干湿性啰音；为进一步诊治, 申请临床药师参加会诊明确是否存在肺部感染。

3.2 临床药师会诊意见 会诊前患者于2017年3月23日17时出现气紧, 并行抢救。3月24日8时45分会诊时患者稍平稳, 气紧, 两下肺未闻及干湿性啰音, 结合现行医嘱建议调整治疗方案如下：①使用头孢呋辛(1.5 g, b.i.d.)预防治疗,行胸部X线DR胸部片了解肺部情况；②停用阿托伐他汀钙胶囊, 改用瑞舒伐他汀钙片(10 mg, q.d.)；③将注射用奥美拉唑更换成注射用泮托拉唑钠(80 mg, q.d.)；④治疗过程中监测患者肝、肾功能, 注意预防出现低血钾, 密切监测药物的不良反应；⑤如患者出现肌肉痛、肌无力等症状, 注意监测心肌酶水平。其余按原方案对症用药治疗, 药师会诊时提出了上述建议。

3.3 会诊后追踪 医生采纳药师建议, 及时停用阿托伐他汀, 改瑞舒伐他汀钙片10 mg, 口服, 1次/d, 并将注射用奥美拉唑更换成注射用泮托拉唑钠80 mg, 静脉滴注, 1次/d；减少以前用药方案中药物体内相互影响作用。

3.4 分析 该患者为老年人, 基础病多且较复杂, 危重患者抢救后, 根据经验性适当预防使用抗生素是合理的。根据《急性冠脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗的中国专家共识(修订案)》及《2012关于抗血小板治疗和质子泵抑制剂在预防胃肠道出血中的共识》, 对高危人群双联抗血小板治疗时, 联用质子泵抑制剂可降低消化道出血或减少并发消化道溃疡, 所以胃肠道保护性治疗是必要的。本案例是给予阿司匹林、氢氯吡格雷双重抗血小板, 阿托伐他汀降脂稳定斑块, 盐酸胺碘酮、注射用环磷腺苷葡胺降低心率, 缓解心力衰竭、心肌炎、病窦综合征、冠心病及心肌病, 起到心律失常的辅助治疗, 奥美拉唑保护胃黏膜。氢氯吡格雷通过细胞色素P450(CYP450)系统代谢, 其中又以CYP2C19的活性直接影响氢氯吡格雷抗血小板作用的有效性。阿托伐他汀是由CYP4503A4代谢的, 代谢成邻位和对位羟基衍生物及其他β氧化产物。瑞舒伐他汀是一种选择性三羟基三甲基戊二酸单酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂, 其既非细胞色素P450同工酶的抑制剂, 也不是酶诱导剂, 瑞舒伐他汀是CYP450代谢的弱底物。盐酸胺碘酮主要通过肝脏CYP450系统代谢, 且胺碘酮是CYP3A4的强大抑制剂, 因此使用胺碘酮时, 如必须同时应用他汀类药, 建议选用普伐他汀(不通过CYP450系统代谢)或瑞舒伐他汀。质子泵抑制剂(PPIs)可以抑制CYP2C19, 从而影响氢氯吡格雷的药动学, 潜在地导致心脏事件的增加。据文献报道5种质子泵抑制剂对该酶抑制强度依序为兰索拉唑＞奥美拉唑＞埃索美拉唑＞泮托拉唑＞雷贝拉唑［4］。泮托拉唑和雷贝拉唑被确定与氢氯吡格雷联用不增加再梗死的质子泵抑制剂, 原因是泮托拉唑具有独特的硫酸化Ⅱ相代谢旁路, 当其他药物在Ⅰ相代谢时, 它可通过Ⅱ相旁路代谢, 从而不易发生药物代谢酶系的竞争性作用, 减少体内药物间的相互作用。雷贝拉唑则主要通过非酶代谢。因此, 高危患者在接受氢氯吡格雷抗血小板治疗期间如需增服PPIs, 建议选用泮托拉唑。另外, 阿托伐他汀患者降脂稳定斑块, 改用瑞舒伐他汀, 因瑞舒伐他汀是CYP450代谢的弱底物, 参与代谢的主要的同工酶是CYP2C9, 2C19、3A4和2D6参与代谢的程度较低, 同样是减少药物代谢酶系的竞争性作用, 减少体内药物间的相互作用。此案例提示在临床用药过程中, 药师积极参与是保障药物合理使用的基础。

4 讨论

如何参与临床治疗方案设计, 是目前药师会诊时比较困惑的问题, 甚至觉得医师的临床经验和药物治疗经验非常丰富, 药师无法真正参与到药物处方决策中。其实, 临床药学工作的深入开展是一个漫长的过程, 不仅要不断专研专科知识, 还要加强与医师、患者的交流。在临床用药过程中, 医师更多关注的是药物疗效, 而临床药师会诊应注重药物的合理使用、用药方案调整、药物不良反应的判断、提供用药及相关临床指标监测建议等, 所以临床药师应该发挥对药物性能了解的优势, 与医生们的知识形成互补, 参与到临床治疗方案的制定与指导, 提高合理用药水平, 减少临床不合理用药和不良反应的发生［5-8］。

通过这几年的临床会诊, 与医护人员不断配合, 成功的会诊和制定用药治疗方案, 让作者感受到临床药师参与临床治疗的重要性, 药师也发挥了很大作用。要想成为一个合格的临床药师, 首先要熟悉常见疾病的诊断、临床诊疗知识、疾病诊疗指南, 其次学会看病历、分析医嘱、辅助检查结果及实验室检验项目, 然后学会经常翻阅工具书, 并熟悉相关科室的常见疾病谱, 以便制定出治疗方案。临床药师只有同时具备药学和医学两方面的知识, 才能顺利开展药学服务工作。做一个全科药师很难, 建议做专科药师, 最后发展为合格的临床药师。只有这样, 药师才能立足临床, 才能融入到医护人员的治疗团队中, 成为缺一不可的“三架马车”之一。

［1］ 中华人民共和国卫生部国家中医药管理局.医疗机构药事管理暂行规定.中国医院, 2002, 8(5):309-311.

［2］ 余凌.我院临床药师工作模式及体会.中国现代药物应用,2011, 5(23):133-134.

［3］ 钮正春, 施学忠.123例艾滋病合并肺孢子菌肺炎的临床特点分析.河南医学研究, 2010, 19(3):304-307.

［4］ 张勇, 余长永, 邹建军, 等.质子泵抑制剂对氯吡格雷作用机制及临床研究进展.世界华人消化杂志, 2010, 18(1):75-80.

［5］ 陈秋琴, 王君萍, 杜贯涛.临床药师参与心血管内科查房的实践和体会.中国药房, 2012, 23(22):2101-2103.

［6］ 刘宪军.临床药师参与全院会诊的实践和体会.中国药房,2011, 22(42):4018-4020.

［7］ 李莉霞, 卜书红, 李方, 等.临床药师参与术后感染病例的药学会诊实践与体会.中国药房, 2014, 25(14):1334-1336.

［8］ 滕智远.临床药师在抗感染会诊中的工作实践与体会.医药,2016(7):00185-00186.