孕产妇焦虑和抑郁的危险因素及干预对策

夏欢欢 何燕玲

上海交通大学医学院附属精神卫生中心，上海 200030

孕产期焦虑和抑郁等情绪问题普遍受到大众的关注。妊娠期抑郁的发生率为15%~25%[1]，妊娠期焦虑的发生率为21%~25%[2]。面对如此情况，促进围生期精神心理健康势在必行。基于对孕产妇焦虑和抑郁情绪的危险因素及相应的干预效果分析，有效预防、及时干预可减少孕产妇焦虑和抑郁的发生。

1 孕产妇焦虑和抑郁的危险因素

1.1 生物化学因素

下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）、激素变化、脑源性神经营养因子（BDNF）、酸奶和钙的摄入量等因素与围生期抑郁风险的增加密切相关[3]。孕妇的HPA轴在孕期对压力的应激反应逐渐减弱，这一改变被认为是焦虑和抑郁的强大生物标志。其中，孕中期的抑郁症状与皮质醇的增加显著相关。激素变化，如孕期催产素的降低与抑郁症状的增加有关；有抑郁症病史的孕妇，其孕早期催产素的增高预测产后6周抑郁症状的严重程度。血清BDNF浓度的降低会增加产前抑郁症的风险[4]。低水平的维生素D会增加围生期的抑郁风险，妊娠早期补充维生素D可改善抑郁症状[5]。没有证据表明维生素B12和叶酸水平的高低与孕妇的抑郁症状有关[6]。

1.2 精神心理因素

孕产妇的焦虑和抑郁症状与神经质、性格因素、不安全的依恋形式、负面认知模式等心理特征相关。其中，高神经质是产前抑郁症状的独立预测因素。既往有精神异常史，尤其是有焦虑和抑郁病史是孕期焦虑和抑郁的高风险因素。孕期焦虑的女性在孕期患抑郁症的风险会增加3倍[7]。某些人格因素会增加孕期心理问题的风险，特别是负面认知模式，如悲观、愤怒、多虑、紧张、低自尊、自我效能降低等。性格外向、开朗、豁达的孕妇心理稳定性高，孕期的心理健康状态好。

1.3 人口社会学因素

孕产期出现的焦虑和抑郁情绪与女性儿童期不良经历、年龄、文化水平、工作情况、孕产史、亲密伴侣暴力、经济水平等因素有关。儿童期不良经历和亲密伴侣暴力会显著增加产后抑郁的风险[8]。年龄偏大、低教育水平与妊娠期焦虑、抑郁密切相关[9]。失业女性的产前焦虑和抑郁更为普遍,伴侣失业也会增加女性妊娠晚期抑郁的风险。较差的家庭经济水平也会增加产后抑郁的发病风险。女性及其婆婆对男婴的偏好会增加其孕期及产后抑郁的风险[10]，也是家庭不和谐的潜在影响因素。

1.4 生活事件

生活事件所致的急、慢性压力，包括意外怀孕、风险宝宝的出生，均会显著增加抑郁症的发病风险。研究显示[11]，不孕女性的焦虑[现患比（PR）=2.57，95%CI：2.27~2.90]和抑郁症状的发生率（PR=1.13，95%CI：0.90~1.41）均高于自然怀孕的女性；通过辅助生殖技术怀孕的女性，其焦虑和抑郁的发生率均未增加。不良生活行为方式[11]，包括每日吸烟、每周饮酒、体重指数（BMI）≥25 kg/m2、定期体育锻炼＜2 h/周，其中任意一种均与产前焦虑（PR=1.24，95%CI：1.09~1.40）和抑郁症状的出现（PR=1.25，95%CI：1.04~1.49）相关。而吸烟妇女产后抑郁症的平均发病率为3.0%，未吸烟者平均发病率为 1.3%[比值比（OR）=2.325，95%CI：1.925~2.808，Z=8.76，P<0.0001][12]。

1.5 社会支持

社会支持主要包括情感支持、陪伴支持和信息支持，其中情感支持主要来自丈夫、父母和公婆[13]。Zeng等[14]研究表明，情感支持可预防产前焦虑和抑郁的发生，缺乏伴侣支持是孕期焦虑和抑郁的重要危险因素。满意的婚姻关系、良好的社会支持均可减轻孕产妇的压力，改善焦虑和抑郁。仅靠改善伴侣关系和增加社会支持是完全不够的，必要时应接受专业治疗[15]。

1.6 妊娠分娩相关危险因素

研究表明[16]，有流产史（OR=8.162，95%CI：1.213~54.914）以及乙肝阳性（OR=8.912，95%CI：1.052~75.498）的孕妇更易出现焦虑；有出血史（OR=7.122，95%CI：1.015~49.984）和尿糖阳性（OR=30.528，95%CI：1.312~710.610）的孕妇更易出现抑郁症状。对分娩过程的恐惧、担心产后影响性生活、形体改变、对婴幼儿的护理压力、生活压力也会提高产后抑郁症的发病风险。

2 孕产妇焦虑和抑郁情绪的干预对策

2.1 健康教育

加强产前心理健康教育知识的宣传，促进孕产妇充分了解妊娠、分娩、哺乳和育婴等知识，可减少产前焦虑。刘春凤等[17]的研究表明，对孕妇及其丈夫进行产前宣教，可改善孕妇的产前焦虑和抑郁情绪。此外，人性化的医患沟通及健康教育，能够较好地满足产妇的心理需求，降低产妇对分娩的恐惧及不必要的担心，从而预防产后抑郁症的发生。

2.2 心身干预

药物治疗仍然是精神健康医疗保健系统的首选方法。近年来，行为疗法、替代疗法逐渐受到关注。妊娠女性也越来越多地关注身心之间联系的替代疗法。认知行为疗法（CBT）、人际心理治疗（IPT）、正念疗法等均可改善孕产妇的焦虑和抑郁等情绪问题。CBT是通过改变自身不合理的认知以及对人或事的看法与态度来改变心理问题。一项荟萃分析[18]表明，接受CBT干预的围生期女性发生产后抑郁的风险明显低于常规护理的女性[相对危险度（RR）=0.78，95%CI：0.66~0.93]。IPT是围生期抑郁症的有效预防性干预措施，同时可有效治疗围生期焦虑和抑郁[19]。正念疗法包括正念减压疗法、正念认知疗法、辩证行为疗法和接纳与承诺疗法，现已广泛用于缓解焦虑、抑郁和强迫等情绪心理问题。一项系统回顾和荟萃分析显示[20]，基于正念的干预疗法可有效改善围生期焦虑、抑郁和压力等问题。此外，自我调节对孕产妇焦虑和抑郁情绪的改善也起到一定的作用，如瑜珈、音乐、肌肉放松、按摩等[21]。瑜珈是一种身心练习，包括体位、呼吸训练和冥想。众多研究表明[22]，瑜珈可有效改善孕妇的焦虑和抑郁症状。越来越多的证据也表明，定期音乐治疗可以改善产前焦虑和抑郁[23]，缓解分娩期间女性的疼痛和焦虑[24]。其他自我调节方式，如肌肉放松、按摩等也能够稳定孕妇情绪，消除紧张和压力，进而改善焦虑、抑郁症状。

2.3 综合精神卫生保健模式

产前心理健康问题普遍存在。因此，有必要常规筛查与评估孕产妇的焦虑和抑郁情绪及其危险因素。对于高危孕妇，可针对性地进行干预。对症状严重者，必要时需转诊至专科机构进行心理咨询或治疗。Byatt等[25]研究表明，尽管抑郁、焦虑症状的发病风险很高，但产前住院的高危孕妇中接受治疗的人却很少（5%）；同时，77%的高危孕妇希望每周进行1次心理治疗，这也强调了定期的精神卫生支持的重要性。因此，需要采用低资源的方式来解决产前住院孕妇的心理健康需求，有必要将其纳入医院的常规护理。

2.4 药物治疗

选择性5羟色胺（5-HT）再摄取抑制剂（SSRIs）是抗抑郁药的首选。数据显示[26]，欧洲约有3%，美国约有10%的女性在妊娠期间服用抗抑郁药，多为SSRIs。围生期使用抗抑郁药是否会导致胎儿畸形、产后并发症、影响母乳喂养等问题受到了广泛关注。舍曲林几乎不进入母乳中，因此常作为新发产后抑郁患者的一线治疗药物。帕罗西汀因其孕早期可致胎儿心脏畸形的风险而被美国食品药品监督管理局（FDA）认为是妊娠期D类药物，且并不推荐产后抑郁患者使用该药。三环类抗抑郁药（TCAs）起效慢，且在母乳中的浓度较高，不建议产后抑郁者使用。单胺氧化酶抑制剂（MAO）并不常用，主要是由于其与不同药物或食物的相互反应会导致胺类神经递质的累积，从而引发不良反应。目前，孕期抗抑郁药治疗尚无统一的药物使用原则。孕期是否使用精神科药物必须考虑到母亲和婴儿的治疗风险和获益，在选择治疗方案时一定要综合考虑用药与否对母婴的影响。用药期间应严密监测不良反应，一旦出现，应立即停药。

2.5 其他治疗方法

对于存在重度抑郁且药物治疗无效的孕妇，可采用电休克疗法（ECT）进行干预[27]。一项系统综述[28]显示，平均年龄29岁的169名孕妇在孕期平均接受了9.4次 ECT（2~3 次/周），主要集中在孕中期（14~26 周），其次是孕早期（≤13周），孕早期的有效率为76%。ECT可显著改善抑郁症状，但对认知功能有一定程度的损害，其作用机制目前尚不清楚。ECT可能会导致骨折、气道痉挛、心律失常、血压波动等不良事件，现逐步被改良电休克疗法（MECT）所替代。ECT的抗抑郁效果显著且耐受性好。重复经颅磁刺激（rTMS）通过脉冲磁场改变神经系统的电生理活动和递质代谢以提高神经系统的功能，从而改善抑郁状态，是一种新型无痛、无创的理疗技术。背外侧前额叶皮层接受rTMS可治疗抑郁症，但其作用机制尚不明确。荟萃分析[29]表明，抗抑郁药联合rTMS改善抑郁状态的效果优于伪刺激，且不良反应小。既往研究所使用的rTMS频率并不一致，其抗抑郁的效果也不尽相同。因此，需要更多的临床研究进一步明确rTMS的疗效。

3 小结

综上所述，孕产妇出现焦虑和抑郁等情绪问题与激素变化、性格因素、婚姻关系、家庭社会支持、年龄、文化水平等多种因素密切相关，需加强产前健康教育与产后护理，提供良好的家庭社会支持。轻、中度情绪问题的孕妇，可采用产前健康教育、自我调节、认知行为疗法、人际心理疗法等；重性抑郁者，可考虑药物治疗；严重抑郁且药物治疗无效者，可采用ECT、rTMS等治疗，但应注意不良反应。