脂肪填充术后缺血性视神经病变1例并文献复习

胡锦东，刘新泉，王大虎，董志国

1　临床资料

患者女性，29岁，因“右眼视力下降伴视物模糊16 d”拟诊“缺血性视神经病变”于2017年1月16日收治我科。患者2017年1月1日下午在某美容整形医院行双侧颞部自体脂肪移植填充，术后出现双眼重影，视力未下降，至晚上头痛欲裂。1月2日晨起右眼视物不见，急至当地某医院眼科就诊后予以入院治疗。当时眼科检查：右眼光感，眼压11 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，上睑充血肿胀，泪囊部无肿块、压痛，结膜无充血，角膜透明，角膜后沉着物（KP）（-），巩膜无充血，前房轴深 3 mm，房水闪辉（-），虹膜无粘连、无新生血管、无根部离断、无震颤。瞳孔圆，直径约4 mm，对光反射迟钝，相对性瞳孔传入障碍（RAPD）（+），晶状体透明，无脱位，玻璃体无混浊，视盘轻度水肿，色淡，边界欠清，血管纤细，黄斑中心凹反光未见。荧光素眼底血管造影：考虑右眼缺血性视神经病变。辅助检查：凝血功能：凝血酶原时间10.7 s，纤维蛋白原浓度189.0 mg/dl，凝血酶时间 14.6 s，D-二聚体 HS 310.0 ng/ml↑，抗凝血酶82%↓。血常规、肝肾功能、电解质、尿常规、大便常规等均无明显异常，心电图、全胸片、头颅CT、眼眶CT未见明显异常。眼眶及头颅磁共振成像（MRI）检查提示双侧面颊部及鼻背部皮下长T2异常信号，CT血管造影（CTA）提示右眼胚胎型大脑后动脉。治疗予吸氧、大剂量激素冲击、扩张血管及营养视神经、视网膜等，并予高压氧舱、针刺治疗，患者于1月13日出院。出院时右眼视力0.3（颞侧），鼻侧视野缺损，瞳孔直径3.5 mm，对光反射迟钝，RAPD（+），视盘水肿较前减轻，色淡，边界不清，黄斑中心凹反光可见。患者1月14日在当地另一医院查右眼视力0.12，左眼1.0，右眼眼压14 mm Hg，左眼15 mm Hg。自动静态视野提示右眼全视野缺损，左眼视野正常。光学相干断层扫描（OCT）：右眼视网膜神经纤维层（RNFL）增厚，平均厚度184 μm，提示视神经水肿；左眼RNFL平均厚度113 μm；右眼、左眼平均杯盘比分别为0.39和0.45。双眼黄斑厚度、形态均正常。视觉诱发电位（VEP）检查：右眼P100波潜伏期延长、振幅下降，提示视神经、视路病变；左眼正常，诊断右眼视神经损伤。予口服甲钴胺片0.5 mg，日3次；银杏酮酯分散片0.15 g，日3次；醋酸泼尼松龙片25 mg，日1次。

入我院时眼科检查：右眼视力数指/50 cm （颞侧），矫正不提高，眼压10 mm Hg，光定位：颞侧鼻侧，红绿色觉无。右眼泪道冲洗通畅，右眼眼睑无下垂及内翻，裂隙灯下未见倒睫，球结膜无充血，角膜透明，KP（-），前房深度正常，房水闪辉（-），虹膜纹理清晰，瞳孔圆、正位，药物性瞳孔散大约5.5 mm，对光反射欠敏，晶状体透明。眼底检查：视网膜在位，视盘水肿，色淡、边界不清，动静脉血管偏细，黄斑中心凹反光未见。左眼视力1.0，眼压13 mm Hg，光定位正常，红绿色觉正常。前后节检查未见明显异常。辅助检查：凝血功能：纤维蛋白原2.3 g/L，凝血酶原时间12.4 s↑；血常规、肝肾功能、电解质正常；心电图正常；OCT检查提示左、右眼黄斑形态正常，视网膜各层结构清晰；右眼RNFL增厚，平均厚度181 μm，提示视神经水肿；左眼RNFL厚度正常。中医证候：伴急躁郁闷，胸胁苦满，舌有瘀斑，脉弦涩。

根据患者临床表现及辅助检查，中医诊断：右眼暴盲，气滞血瘀证；西医诊断：右眼缺血性视神经病变。患者颞部自体脂肪移植填充后，血行不畅，不得荣目，目窍萎闭，神光遂没，故见视物昏曚。治疗上予以静脉滴注血栓通注射液和低分子右旋糖酐，活血通络，扩充血容量，降低血液黏性，改善微循环；并配合高压氧舱、针刺，予以肌注鼠神经生长因子（金路捷）、口服辅酶 Q-10胶囊、三磷酸腺苷（ATP）片、维生素E软胶囊、甲钴胺片等营养视神经。同时予行气活血、化瘀通窍中药：生地黄9 g、赤芍9 g、川芎9 g、白芷 9 g、当归 9 g、桃仁 3 g、红花 3 g、桔梗 6 g、银柴胡 9 g、牛膝 15 g、枳实 12 g、车前子 15 g，每日 1剂，水煎300 ml，早晚2次餐后温服。

经上述治疗1周，患者情况较入院时好转，右眼视力由数指/50 cm（颞侧）提高至0.12（颞侧），光定位颞侧鼻侧，眼压10 mm Hg，眼底检查：视网膜在位，视盘水肿好转，色淡、边界不清，动静脉血管偏细，黄斑中心凹反光未见；左眼视力1.0，光定位正常，眼压10 mm Hg，眼底检查正常，患者要求出院，建议门诊随访，后因患者在外地等原因未至门诊随访，电话联系诉视力出院后未见明显改变。

2　讨论

随着社会经济文化的发展和生活水平的改善，人们求美观念的转变，医学美容整形技术的推广，使得拥有美丽的脸庞和优美的曲线不再成为奢望。对于年龄增长而出现的面部凹陷不对称、萎缩消瘦、皱纹及身体某些部位下垂、松弛等影响形象问题日趋关注，越来越多患者希望通过手术来改善容貌、形体缺陷[1]，从而获得自信，其中不乏一些年轻男女。这类患者一般可通过对凹陷部位进行填充而达到自然塑形、高效去皱的效果，根据患者自身情况及凹陷部位、程度选择不同的充填材料。充填材料分为人工材料和生物材料两类，前者包括硅橡胶、高密度聚乙烯等，这类材料由于易引起填充部位感染，遗留疤痕，假体移位、外露或手感较差等缺陷而应用较少；后者主要包括透明质酸、胶原蛋白、脂肪组织等，其中胶原蛋白和透明质酸效果肯定且创伤较小，但需反复注射，价格昂贵[2-5]。目前自体脂肪已成为临床填充材料的首选，这和它供源充足且取材方便，不存在排斥反应，外形充盈效果良好及手感自然真实等密不可分，同时供区还能通过吸脂瘦身改善形态[2-3,6-7]，起到一举两得的好处。应用于面部能够增加受区皮内胶原含量，恢复组织容量，调整面部轮廓比例，此外还能改善局部皮肤质地，使皮肤紧致、细腻[8-9]，被认为是最理想的软组织填充材料，受到广大患者青睐。自体脂肪移植填充现已广泛应用于治疗原发或继发性的颜面部凹陷畸形和缺损，如额、颞部凹陷、泪槽沟凹陷、鼻塌陷、鼻唇沟过深和颜面萎缩、皱纹等，此外也应用于丰唇、丰胸、隆鼻、隆臀等[10-11]。其中以臀部脂肪细胞活性最高，而后依次为大腿、下腹、上腹及胸部[12]，故而在获取脂肪时选择臀部及大腿区域作为供区以提高脂肪移植成活率，该例患者即取的大腿区作为脂肪供区。

自体脂肪移植填充在给患者带来美丽希望的同时也带来了一些并发症，如填充部位感染、血肿、过矫或欠矫、纤维囊性化、硬结、起皱、脂肪栓塞等，最常见的脂肪吸收一般可通过超量注射避免，而最严重的就是发生脂肪栓塞综合征 （fat embolism syndrome,FES）[4]。FES是由于脂肪颗粒进入循环系统阻塞微小血管，尤其是阻塞肺内毛细血管所引起的一系列病理生理改变的临床综合征，呼吸功能不全、中枢神经系统功能障碍及皮肤黏膜瘀斑是其典型的临床表现[13-14]，我们这例患者出现了头痛剧烈、右眼上睑充血水肿、视力下降等表现。FES较常见于骨科及创伤外科，其在单纯长骨骨折的发生率为0.5%～2.0%，在多发骨折或合并骨盆骨折为5%～10%，死亡率为5%～15%[14-15]。早在1862年和 1873年，Zenker和Von Bergmann就对FES进行了描述[16]，然而到目前为止，临床上对于FES的先兆征象仍缺乏诊断金标准，D-二聚体升高、血红蛋白或红细胞比容进行性降低，血纤维蛋白原升高被认为是FES诊断中最敏感的指标，分别为 80.0%、79.4%、76.5%[13,17]，我们这例患者也出现了D-二聚体浓度升高 （310.0 ng/ml，参考值 0～243 ng/ml）。 FES 发病机制至今亦未能完全阐明，通过对栓塞的肺组织进行病理学检查，推测其过程为脂肪颗粒在堵塞肺部血管后产生炎症反应，进而抑制肺、脑功能[15]。至于血液中脂肪栓子来源则形成了机械损伤、生化毒性、血液凝结等几种观点，此外炎性反应和细胞凋亡也参与了组织损伤[13]。

脂肪颗粒进入血管后部分病例会出现FES临床症状或严重并发症，可累及全身，包括眼、大脑、肺、皮肤和心脏等多个系统[16]，进而产生严重危害。脂肪填充时采用多点多隧道多层面操作可以使游离脂肪获得更多营养，从而提高移植脂肪的存活率，然而该操作同时也增加了脂肪栓塞血管的机会[18]，注射时受区局部组织压力增加，促使破碎脂肪颗粒进入外周血管，再随着颈内、外动脉系统交通支进入颅内动脉、眼动脉[4]或睫状后动脉等造成栓塞，或经颈外静脉系统最终到达肺动脉导致肺栓塞，填充物进入并栓塞血管后造成组织缺氧[18]，从而出现相应表现，如不及时干预治疗，将会造成组织不可逆损伤，甚至死亡。

Coronadomalagón M 等[16]报道 1例 26岁女性为追求优美形体，在医学美容诊所向双侧臀部各注射了大约200 ml软组织填充剂，术后出现了与FES诊断一致的表现：呼吸急促甚至困难，嗜睡和构音障碍，意识混乱，剧烈头痛，下眼睑、胸部、腿出现瘀斑等。胡俊等[19]报告1例28岁女性于全麻下行双侧颞部脂肪填充术，术后出现意识障碍、失语、中枢性面舌瘫及肢体偏瘫，头颅MRI提示脑缺血病灶，磁共振血管成像（MRA）提示大脑中动脉的闭塞，考虑左侧颞顶叶梗死灶、左侧大脑中动脉栓塞。陈卫等[20]报告1例31岁女性患者在全麻下进行眉间自体脂肪移植填充，麻醉恢复后出现右眼视力丧失和左臂无力。除了脂肪移植填充，抽脂减肥同样也会产生FES。常冬青等[21]对822例皮下脂肪堆积症患者采用脂肪抽吸方法治疗，其中6例出现脂肪栓塞症状。吸脂手术操作除了形成大量碎裂脂肪颗粒外，也易导致脂肪层血管受损，脂滴经受损血管进入循环系统后可造成血管栓塞，导致局部缺血水肿。研究[18]表明眉间和鼻部脂肪填充失明并发症发生率最高，其后依次为鼻唇沟、额部、颞部，面颊、眼部、口周。FES的治疗：积极纠正低氧血症，减轻局部组织水肿，吸氧、大剂量激素冲击治疗是基本措施；白蛋白支持治疗；改善微循环，预防出血、弥漫性血管内凝血及应激性溃疡；对症、抗感染等。

胡俊[19]、陈卫[20]等所报告的脂肪移植注射时出现FES的案例有一共同点，即患者均是在全身麻醉下进行注射手术，由于患者不能即刻提出异常感受，从而延误了对栓塞动脉的恢复治疗，故主张脂肪移植注射采用神经阻滞与局部浸润麻醉相结合的方法。脂肪移植填充时应选择使用钝性的吸脂针和注射针，由远至近呈放射式边退针边注入填充物，缓慢匀速注射以减轻软组织损伤。注入前应先回抽，确认针管无血方可注射，以防误注入血管内而导致脂肪栓塞等严重不良后果[11]。手术结束后，无论有无栓塞症状，均应进行眼底检查[4]。在脂肪填充术后出现脂肪栓塞的概率虽然不高，可一旦发生，后果往往都是灾难性的，且随着接受填充注射美容术的患者日益增多，这一问题应该得到更多的关注和重视。