后循环脑梗死急诊溶栓的影响因素分析

据统计，后循环脑梗死占所有脑梗死的25.7%（302/1174）[1-2]，其复发、加重的风险并不低于前循环，而且后循环轻型卒中（无昏迷、闭锁综合征以及四肢瘫的后循环脑梗死）也提示预后不良[3-4]。

目前，动脉内溶栓治疗和血管成形术在后循环脑梗死治疗中的有效性仍有待进一步证实，发病4.5 h内的静脉重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）溶栓仍是后循环脑梗死的首选治疗方案，而且患者出血风险较前循环脑梗死更低[5-8]。然而，有研究发现，后循环脑梗死患者的静脉溶栓率（9.9%）仅为前循环脑梗死（21.5%）患者的一半，一方面与患者本身的就诊延误有关，另一方面是因为后循环脑梗死的诊断更为困难，其溶栓前评估时间要比前循环脑梗死明显延长[9]，在一项包含237例溶栓患者的入院至溶栓时间（door to needle time，DNT）研究中，后循环脑梗死患者的DNT显著长于前循环脑梗死患者[10]。

本研究对就诊于我院急诊的急性后循环脑梗死患者进行回顾性分析，以期寻找导致该类患者溶栓率较低的常见原因，进一步优化后循环脑梗死的快速诊断，提高后循环脑梗死的急性期溶栓率。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2014年6月-2016年6月就诊于首都医科大学附属北京同仁医院急诊的急性后循环脑梗死患者。纳入标准：①临床诊断为急性后循环脑梗死，符合中国急性缺血性卒中诊治指南2014版的诊断标准，头颅磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）证实；②发病时间确切，发病-就诊时间≤3.5 h；③根据2014年中国急性缺血性卒中诊治指南和2012年rt-PA静脉溶栓治疗缺血性卒中中国专家共识，患者符合静脉溶栓适应证、无溶栓禁忌证[11-12]。

1.2 研究方法 记录所有患者相关情况，包括发病时间、就诊时间、症状体征、美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）评分、影像学检查结果、接受溶栓治疗时间、DNT延长原因以及未溶栓的原因。NIHSS评分由神内急诊医生和脑梗死溶栓小组二线医生（主治医师和主任医师）共同完成，所有医生均接受过NIHSS评分的质量控制培训。

对未溶栓的患者根据中国缺血性卒中亚型（Chinese Ischemic Stroke Subclassification，CISS）诊断标准进行分型[18]，随访观察1周后患者的NIHSS评分。

1.3 统计学方法 应用SPSS 13.0软件包进行数据处理。临床资料均采用描述性统计学分析方法，计量资料进行正态性检验，用（表示，并用独立样本t检验进行统计分析，非正态资料用中位数及四分位数间距表示，计数资料用频数或百分数表示，用卡方检验进行统计学分析，P＜0.05为差异有显著性。

2 结果

本研究共收集急性后循环脑梗死患者67例，最终入组发病-就诊时间≤3.5 h的患者共25例（37.3%），平均年龄（64.6±11.9）岁，其中男性16例，最终有7例接受静脉rt-PA溶栓，18例未接受溶栓。42例（62.7%）未入组患者发病-就诊时间＞3.5 h，其中3例接受了超时间窗（发病后4.5～6 h）rt-PA静脉溶栓。

溶栓组患者发病-就诊时间平均为（140.7±48.5）min，与未溶栓组患者（144.7±56.4）min相比差异无显著性（P=0.87）。溶栓组患者的平均DNT为（71.4±13.8）min，而未溶栓组患者完成溶栓评估所有检查所需的时间平均为（90.3±30.8）min，两组时间比较差异有显著性（P=0.046）。两组患者就诊时的NIHSS评分差异有显著性，溶栓组中位数6分（四分位数间距5～13）明显高于未溶栓组中位数1分（四分位数间距0.75～2）（P=0.007）。部分未溶栓组的患者首诊并非神内急诊，但是两组相比差异无显著性（表1）。

未溶栓组的18例患者进行CISS分型：大动脉粥样硬化10例（55.6%）；心源性卒中2例（11.1%）；穿支动脉疾病5例（27.8%）；病因不确定1例（5.6%），患者为多种病因，合并有心房颤动和大动脉粥样硬化；无其他病因病例。未溶栓组患者就诊1周后复查NIHSS评分中位数为1分（四分位数间距0～3.25），与就诊时的NIHSS评分比较差异无显著性（P=0.125），病情缓解的患者5例（27.8%），加重的患者有6例（33.3%），其中有3例患者分别由NIHSS 0分、1分和3分加重为19分、15分和11分。

表1 溶栓组与非溶栓组患者就诊情况比较

3 讨论

院内延误是指患者到达医院至神经内科专科医生给予患者相应治疗的时间（即DNT）过长，目前指南规定院内延误时间应控制在60 min之内[11-12]，本研究中溶栓组的DNT时间平均为（71.4±13.8）min，仍然存在院内延误的问题，提示在脑梗死溶栓绿色通道各个环节上需要进一步加强质量控制。SAND等[9]发现，与前循环脑梗死相比，后循环脑梗死的患者在发病4.5 h内就诊的比例明显降低，可能是因为后循环缺血常见的症状为头晕、呕吐，而这些症状也常见于其他一些非神经系统疾病，因此这些症状很难像偏身无力、面瘫、失语等前循环梗死的症状那样有警示作用。本研究急性后循环脑梗死患者中，有62.7%的患者发病-就诊时间＞3.5 h，超过一半的患者是因为发病后未及时就诊而错失了溶栓时机，因此对卒中相关的社区科普宣传、教育仍然非常重要。

在发病后3.5 h内就诊的患者中，溶栓组和未溶栓组的发病-就诊时间差异并无显著性，但是溶栓组的NIHSS评分显著高于未溶栓组。而且，未溶栓组就诊至完成所有溶栓评估检查的时间，要比溶栓组DNT延长。其深层次原因通常是临床医生认为NIHSS评分低，不考虑溶栓，因此对脑梗死绿色通道各个环节的质量控制并未严格执行，甚至根本没有启动卒中绿色通道。本研究中未溶栓组患者NIHSS评分均≤3分，属于高危非致残缺血性脑血管事件（high-risk non-disabling ischemic cerebrovascular events，HR-NICE），研究证实由于病情轻微而排除在rt-PA静脉溶栓治疗之外的患者中，约30%预后不良[19]。目前国内外指南均对轻型卒中及症状迅速缓解的患者进行rt-PA溶栓治疗给出了明确的推荐，但是对于这部分患者中最佳溶栓获益人群的确定，无法提供更多有价值的信息。由于本研究病例数较少，需大型临床研究加以证实。

NIHSS评分是用于急性缺血性卒中神经功能缺损程度的量化评分，但是NIHSS更多倾向于前循环脑梗死造成的神经功能障碍，并不能敏感反映后循环脑梗死的神经功能障碍严重程度[13]。SAND等[9]对前、后循环脑梗死病例的回顾性研究发现，后循环脑梗死患者的NIHSS评分（3.2分）要低于前循环脑梗死（6.3分），而且即便对于一些通常提示脑干、小脑或枕叶病变的项目，如眼球运动障碍、视野缺损和构音障碍，前循环脑梗死患者的得分也要比后循环脑梗死高，单纯的NHISS评分可能低估了后循环脑梗死的严重程度。因此，对于存在后循环缺血相对特异性体征（如共济失调、眼动障碍和视野缺损）的患者，即便NIHSS评分略低，也应该积极争取静脉溶栓治疗的机会。目前国内外指南均建议将DNT控制在60 min之内，我院卒中绿色通道已经十分成熟，几乎很少发生在化验、颅脑计算机断层扫描、心电图等检查方面的延误。未溶栓组院内时间延误为（90.3±30.8）min，与溶栓组相比显著延长，提示院内的时间延误也是导致溶栓率较低的原因之一。SARRAJ等[10]对252例接受静脉溶栓的脑梗死患者进行回顾性分析，发现后循环脑梗死患者的“就诊-神经内科专科医师评估”时间明显比前循环脑梗死长，院前急救人员、急诊分诊护士和急诊内科医师通常可以快速识别前循环脑梗死的神经系统局灶症状、体征，但是由于后循环脑梗死的常见症状缺乏特异性，如头晕/眩晕、呕吐、步态不稳等，导致非神经内科专科医师很难对其快速识别。本研究中，未溶栓组患者中，有5例患者因为主诉视力障碍、呕吐或听力下降，首诊于急诊眼科、内科或耳鼻喉科，而后转诊至神经内科；溶栓组患者平均DNT为（71.4±13.8）min，仍超出指南的规定，部分原因可能是即便对于有丰富经验的神经内科专科医师，对急性后循环脑梗死（尤其是表现为头晕、眩晕的孤立性眩晕）的快速识别也是一种挑战。近几年国内外先后有大量研究专注于通过眼球震颤、前庭功能的评估，对中枢性和外周性急性前庭综合征进行鉴别，并结合病史快速识别急性后循环脑梗死，但是该领域的专业知识还需要在院前急救、急诊内科以及神经内科医师中进一步推广[14-17]。

本研究有以下不足之处：首先本研究是单中心小样本的回顾性研究，而且无法获得院前急救阶段的时间节点和初步诊治方案，因此，仅能对院内时间延误进行回顾分析；其次，本研究缺乏患者长期随访的预后分析，同时因为样本量小，对于NIHSS评分较低的后循环脑梗死能否从rt-PA静脉溶栓中获益未能提供更多证据。

综上所述，NIHSS评分可能造成对后循环脑梗死病情的低估，而且NIHSS评分≤3分的后循环轻型卒中加重、复发的风险也较高，因此在临床工作中对于后循环轻型卒中要积极考虑静脉溶栓的可能性，并及早给予二级预防。由于后循环脑梗死常见症状体征缺乏特异性，一方面，患者和家属认知度较低，经常导致发病后就诊时间延误，需要各级医院的医务人员进一步普及相关知识；另一方面，涉及卒中绿色通道各个环节的医务人员也应该进一步加强专科培训，提高急性后循环脑梗死的快速识别。

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