养血清脑饮协定方联合盐酸帕罗西汀片治疗老年脑卒中后抑郁的临床效果及对血清5-HT、IL-1、Hcy水平的影响*

刘德芳，邓燕春，梁汝沛，彭丽红

华北石油精神康复医院精神科(沧州 061000)

脑卒中抑郁(Poststroke depression,PSD)是脑卒中后较常见并发症之一，发生率约为40%～50%，其中重度抑郁占15%[1]。患者多是中风后表现出心情压抑、情绪低落、消极悲观、自我认可降低、兴趣减退、睡眠质量下降等征象，病程长，严重影响了患者的生存质量[2]。近年来，中医遣方用药多从辨证入手，部分中药有效成分的抗炎、减轻神功功能损伤等作用多被报道[3]。本次研究以多年来自拟养血清脑饮协定方联合盐酸帕罗西汀片对124例老年脑卒中后抑郁者治疗,效果满意，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 选取我院2016年1月至2017年2月收治经诊断为老年脑卒中后抑郁患者124例，将入选患者根据随机数字表法将其均分为治疗组和对照组各62例，对照组男40例，女22例；年龄60～75岁，平均(67.5±2.3)岁；病程7～30d，平均病程(13.3±2.4)d；合并高血压者35例，合并糖尿病者30例，合并冠心病者21例；脑出血者24例，脑栓塞者38例；治疗组男38例，女24例；年龄60～75岁，平均(68.2±2.5)岁；病程7～28d，平均病程(14.2±2.1)d；合并高血压者37例，合并糖尿病者31例，合并冠心病者20例；脑出血者25例，脑栓塞者37例。两组患者基线资料无明显差异(P>0.05)，具有可比性。

纳入标准：①经西医诊断符合《各类脑血管疾病诊断要点》中脑卒中诊断标准[4]；②符合《中国精神障碍分类与诊断标准》中抑郁诊断标准[5]；③患者意识清醒，发病急骤，经MRI或CT检查确诊，神经功能出现缺损；④伴有心烦易怒，头痛而胀，眩晕，乏力倦怠，纳少，口干口渴，多梦不寐，舌红，脉弦细弱，中医辨证为肝亢血虚证；⑤患者知情同意参与本次研究。

排除标准：①精神病家族史、精神病史、意识障碍病史者；②依从性差、存在药物禁忌症者；③合并严重脑卒中并发症，甚至休克、死亡者；④合并严重心、肺、肝、肾等器质性疾病者；⑤意识不清者。

2 治疗方法 所有患者都采用降颅压、控制血糖、营养脑神经、促进脑细胞代谢等常规治疗。在此基础上，对照组患者口服盐酸帕罗西汀片(国药准字H10950043，规格：20mg)，20 mg/次，用量随病情斟酌加减，2次/d，15 d为1个疗程，连续治疗4个疗程。

治疗组患者在对照组基础上加用养血清脑饮协定方联合治疗,方药组成如下：天麻、钩藤各8 g，石决明9 g，炒栀子、制半夏、生地、枸杞各10 g，川牛膝、川芎各15 g，鸡血藤20 g，柴胡、郁金、百合各12 g，白芍、合欢花、珍珠母各30 g，灯芯草3 g，甘草6 g。随症加减，乏力甚者加入黄芪20g；郁火甚者加知母9 g；肝郁甚者加入延胡索15 g，夏枯草9 g；痰多者加入桔梗6 g，瓜蒌10 g；取上方每日1剂，水煎服，15 d为1个疗程，连续治疗4个疗程。

3 观察指标 于治疗前后进行神经功能缺损程度、抑郁、焦虑评价，监测血清细胞因子水平。

神经功能缺损程度、抑郁、焦虑评分：分别用神经功能缺损程度评分量表(NIHSS)[6]、汉密尔顿抑郁量表(HAMD)、汉密尔顿焦虑量表(HAMA)[7]评价治疗前后神经功能缺损程度、抑郁、焦虑。

血清细胞因子：治疗前后采用酶联免疫吸附试验ELISA法监测5-羟色胺(5-HT)、白细胞介素-1(IL-1)、同型半胱氨酸(Hcy)水平，试剂盒由上海太阳生物技术公司提供，所有操作均严格按照试剂盒说明进行。

4 疗效标准 根据治疗前后HAMD评分变化情况评定治疗效果。疗效指数：(治疗后得分-治疗前得分)/治疗前得分×100%。治愈：HAMD减少率>75%；显效：HAMD减少率50%～75%；有效：HAMD减少率25%～50%；无效：HAMD减少率<25%。

结 果

1 两组患者疗效对比 对照组治愈23例，显效9例，有效13例，无效17例，总有效率72.6%；治疗组治愈38例，显效14例，有效4例，无效6例，总有效率90.3%；以治疗组疗效更高，差异具有统计学意义(χ2=6.459，P<0.05)。

2 两组患者神经功能、抑郁、焦虑评分比较 经治疗后，两组患者的上述三者评分均显著下降(P<0.05)，且治疗组上述评分变化程度比对照组明显，有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者神经功能、抑郁、焦虑评分比较(分)

注：与治疗前比较，△P<0.05；与对照组比较，▲P<0.05

3 两组患者血清细胞因子水平比较 经治疗后，两组患者IL-1、Hcy水平均显著下降(P<0.05)，5-HT水平显著上升(P<0.05)，且治疗组上述评分变化程度比对照组明显，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者血清细胞因子水平比较

注：与治疗前比较，△P<0.05；与对照组比较，▲P<0.05

讨 论

脑卒中后抑郁，属于中医学“中风”所致“郁证”的范畴，临床多见肝亢血虚之证。患者多是卒中后情志不舒，气机不畅，致气滞血瘀，气郁久而化火扰动心神，或火热耗气伤血，血虚不可濡养心神，心失所养，神无所依，可致心神不安，夜寐不宁，发为抑郁，治之当以平肝潜阳为要。正如《临证指南医案·中风》中所云：“肝为风脏，因精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢……或风阳上窜，痰火阻窍，神识不清”。可见，PSD为本虚标实之证，与肝、脾、心关系尤其密切。治之须谨遵《证治汇补·郁证》中所曰: “郁病虽多，皆因气固不流，法当顺气为先”。笔者自拟养血清脑饮协定方中天麻、钩藤、石决明均主入肝经，功可平肝解郁、息风止痉；栀子清肝降火，以折其亢阳；制半夏善祛脾胃湿痰，能行水湿，降逆气，使水湿去则脾健而痰涎自消，逆气降则胃和；生地、枸杞为滋阴养血之品；川牛膝引热下行，化瘀活血；川芎、鸡血藤主入血分，补中有行，鸡血藤养血之力更优，川芎活血之力更甚，二者合用，补血而不滋腻，活血而不伤气；柴胡、郁金、白芍、合欢花主入肝经，重在疏肝之气，养肝之体，清肝解郁，养血合营，调畅情志；百合甘凉清润，主入肺心，长于清肺润燥止咳，清心安神定惊；珍珠母为咸寒之品，长于平肝潜阳、安神定惊；灯芯草气味俱轻，轻者上浮，专入心肺，主清心火，可使降心火，下肺气，达到和血行气、清心除烦之效；甘草健脾益气、调和诸药。现代动物实验研究证实，柴胡皂苷能改善抑郁大鼠神经细胞排列的紊乱状态，减轻神经细胞损伤；白芍提取物能促进单胺递质5-HT等分泌，二者均可发挥抗抑郁作用[8]。不仅如此，合欢花总黄酮可通过提高血浆单胺类神经递质5-HT、NE含量，抑制神经元细胞凋亡等而改善抑郁模型大鼠的学习记忆能力，发挥抗抑郁作用[9]。

本次研究结果显示，加用养血清脑饮协定方治疗的治疗组患者临床疗效更高，且神经功能、抑郁、焦虑评分均显著下降，这说明养血清脑饮协定方和盐酸帕罗西汀片二者协同作用能显著减轻神经功能损伤、缓解抑郁、焦虑等情绪，其临床效果优于单纯口服盐酸帕罗西汀片。另外，治疗前两组患者的血清中L-1、Hcy水平呈高表达，5-HT呈低表达，这说明PSD机体存在明显的神经生物学改变、炎性因子表达失衡及神经递质缺乏，三者与PSD发生密切相关。PSD患者大脑受到应激损害后，高Hcy可致神经生物学改变，伤及神经细胞，导致神经功能出现一定程度的损害，卒中后可引起中枢单胺递质异常等一系列病理改变，加重抑郁[10]。血清IL-1正常情况下脑内表达少，但脑卒中发生后，病灶可直接破坏神经元细胞，作为体内关键的前炎症因子，IL-1于机体在应激状态下释放和合成，可改变5-HT功能，减低5-HT受体的密度，还可激活脑内吲哚胺2，3 二氧化酶，减少5-HT的合成，降低5-HT浓度。IL-1水平越高，5-HT合成越少，递质含量降低到一定程度后可引发为焦虑、抑郁、恐惧等负面情绪[11]。本研究中，随着病情好转，血清中L-1、Hcy水平均显著下降(P<0.05)，5-HT水平显著上升，这进一步证实L-1、Hcy、5-HT参与PSD的病情进展，与抑郁的严重程度密切相关，与牛海玲等[12]报道一致。也进一步证实，调控血清中5-HT、IL-1、Hcy水平以减轻神经生物学改变、炎性损伤、增加神经递质含量是药物起效的作用机制之一。

综上所述，PSD患者机体存在明显的神经生物学改变、炎性因子表达失衡及神经递质异常，养血清脑饮协定方以“清肝之阳、柔肝之体”为要组方，功可平肝潜阳、养血解郁，适用于肝亢血虚之证，具有较好的治疗效果。

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[5] 中华医学会精神科分会.中国精神障碍分类与诊断标准[M].3版.济南:山东科学技术出版社，2001：87.

[6] 中华神经科学会,中华神经外科学会.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准[J].中华神经科杂志,1996,29(6):381-383.

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[12] 牛海玲，马 琳，王廉昌，等. IL-1、IL-2、IL-6、TNF-α在脑卒中后抑郁患者血清中的表达及其临床意义[J].现代医学，2016，44(1)：89-91.