比较腹腔镜联合纤维胆道镜与开腹手术治疗老年胆总管结石对患者术后疼痛及胃肠功能恢复的影响

孙 健，顾晓华，许波涛，王鑫羊，施剑奎

(江苏省如皋博爱医院普外科，江苏 如皋 226500)

胆总管结石是临床上常见的疾病，各个年龄段均可发生且发病率较高。胆总管结石是指位于胆总管内的结石，导致患者上腹绞痛、寒战、高热甚至黄疸，部分患者还会出现胆管梗阻、胆汁淤滞等中毒性症状，如不及时治疗可能危及患者生命安全[1]。传统的开腹手术和腹腔镜联合纤维胆道镜是临床上常用的治疗方式，两种手段的治疗效果不同，对患者的影响也有所差异。本次研究以笔者收集的40例患者展开分析，探讨腹腔镜联合纤维胆道镜与开腹手术治疗老年胆总管结石对患者术后疼痛及胃肠功能恢复的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：40例患者均为如皋市博爱医院普外科于2014年5月～2016年5月期间收治的老年胆总管结石病例，所有患者手术前均接受影像学检查确诊。按照手术方式不同分为两组，每组20例。对照组20例中男13例，女7例，年龄60～78岁，平均(69.2±8.4)岁；观察组20例中男11例，女9例，年龄60～75岁，平均(67.4±7.3)岁。排除意识障碍、手术禁忌者，本次研究经医院伦理委员会批准并由患者及其家属签署同意书，两组患者基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法：对照组患者行开腹胆总管探查取石术，取患者仰卧位，行常规消毒铺巾和全身麻醉。于右上腹直肌切口切开，暴露胆总管，探查肝、胆、胰、胃等脏器情况，进一步明确结石和胆道系统的病理状况[2]。发现后即可取石，如遇到小结石可用胆道镜取石网篮套取，取出完毕后用生理盐水冲洗腹腔并用导管吸净取出，于胆总管内留置T管，按照常规缝合管壁、胆总管切口，最后关闭腹腔，术后给予常规抗感染治疗[3]。

观察组患者行腹腔镜联合纤维胆道镜手术治疗，取患者头高脚低左倾位，并于脐下缘进行穿刺，建立CO2气腹，压力在10～12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)。将胆囊三角解剖，夹闭胆囊管后将胆囊颈部提起，用电钩将胆囊管与胆总管交汇处无血管区胆总管前浆膜进行解剖，显露胆总管前壁1～2 cm[4]。剪断胆囊管，夹闭动脉近端并将其离断，行胆囊切除术后应纱布填塞在温氏孔处，行胆总管穿刺，根据结石大小切开胆总管1～1.5 cm，以钝头器械挤压胆总管下端，经剑突下主操作孔置入纤维胆道镜探查，借助胆道镜用网篮取出结石，取石完毕后再次探查胆总管，确认无结石残留后用14号橡胶导管插入胆总管上下端进行反复冲洗[5]。最后，经剑突下操作孔取出胆道镜，放置T管后按照常规缝合管壁、胆总管切口，向T管内注入生理盐水，若无胆汁漏出的情况则清除腹腔镜渗液后用大网膜将T管包裹，按照常规放置引流管，术后给予常规抗感染治疗[6]。

1.3观察指标：回顾性分析患者资料，就手术时间、术中出血量、下床时间等方面对两组进行比较，同时采用视觉疼痛模拟评分(VAS)对两组患者术后疼痛情况进行评价，并比较两组患者排气时间、肠鸣音恢复时间。

2 结果

2.1两组患者手术各项指标比较情况：观察组手术时间稍长于对照组，但两组差异无统计学意义(P>0.05)，但从术中出血量、下床时间等方面来看，观察组均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表1。

组别例数手术时间(min)术中出血量(ml)下床时间(d)观察组20112 4±14 420 77±4 332 13±0 78对照组2098 5±13 630 51±5 123 05±1 02t值0 66235 89434 9923P值0 74280 00000 0000

2.2两组患者手术前后疼痛情况比较：两组患者治疗后VAS评分均有所改善，但观察组显著优于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，详见表2。

组别例数术前术后观察组208 3±1 25 6±0 8对照组208 1±1 14 3±0 6t值0 54945 8138P值0 58590 0000

2.3两组患者术后胃肠功能恢复情况：两组患者排气时间、肠鸣音恢复时间比较有统计学意义(P<0.05)，详见表3。

组别例数排气时间肠鸣音恢复时间观察组2028 4±8 313 22±4 13对照组2034 5±8 720 4±5 78t值2 27794 5200P值0 02840 0001

3 讨论

部分胆总管结石患者的情况比较复杂，利用传统的开腹手术方式可有效暴露结石部位，轻松取出结石，针对腹腔环境复杂，存在粘连或严重并发症的患者可行开腹手术治疗。但开腹手术造成的创伤较大，尤其是针对老年胆总管结石患者来说，因其抵抗力较差，术中出血量过多，术后卧床时间较长，不利于术后的恢复和愈合。随着腹腔镜技术的发展，利用腹腔镜联合纤维胆道镜行胆总管取石术逐渐受到关注。该方式属于微创手术，创伤小、操作简单、疗效确切，同时不会对患者造成太大的影响，术后应激反应少，并发症少，有利于老年患者的术后康复[7]。

对于腹腔镜联合纤维胆道镜的适应证和禁忌证目前还尚无统一的标准，要完成腹腔镜手术，要求手术操作者有开腹手术的经验，熟练的腹腔镜操作技术。原发性或继发性肝外胆管结石、合并胆囊结石等患者无腹腔镜手术限制，但针对高龄、肥胖、糖尿病等患者则不耐受开服手术治疗。在实际的手术过程中，一定要结合患者术前影像学检查，根据患者的实际情况选择合适的手术方式[8]。本次研究结果显示，观察组手术时间稍长于对照组，但两组比较无明显差异(P>0.05)，但从术中出血量、下床时间等方面来看，观察组均优于对照组，差异有统计学意义。两组患者治疗后VAS评分均有所改善，但观察组显著优于对照组，同时，两组患者排气时间、肠鸣音恢复时间比较有统计学意义。这也显然说明，相较于传统的开腹手术，针对老年胆总管结石患者腹腔镜联合纤维胆道镜手术的治疗效果较好。腹腔镜手术的切口较小，术后疼痛感较少，患者的活动耐力较强，进而有利于食欲、睡眠和体能的恢复，这也是进一步促进患者快速恢复胃肠道功能的关键。

综上所述，腹腔镜联合纤维胆道镜治疗老年胆总管结石的效果好，创伤小，有利于术后恢复，值得推荐。

[1] 程云生,万圣云,侯 辉，等.腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石56例临床分析[J].肝胆外科杂志,2013,21(6):423.

[2] 李 鹏,黎建军,江 帆，等.经腹腔镜联合术中纤维胆道镜治疗胆总管结石的临床疗效观察[J].临床和实验医学杂志,2013,12(13):1070.

[3] 何群芝,王兴强,乔 铁，等.腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石与传统开腹手术临床对比分析[J].中国内镜杂志,2013,19(9):938.

[4] 汪小万,赵中伟,崔 杰，等.腹腔镜和胆道镜双镜联合治疗胆总管结石临床疗效观察[J].肝胆外科杂志,2014,22(4):280.

[5] 余伯成.联用腹腔镜和纤维胆道镜治疗老年胆总管结石的效果研究[J].当代医药论丛,2016,14(16):35.

[6] 徐东建.腹腔镜结合纤维胆道镜胆总管切开取石60例治疗探讨[J].中外医疗,2015,34(36):14.

[7] 周华君,李忠国.腹腔镜胆总管切开纤维胆道镜取石T管引流术与传统开腹手术的临床治疗效果对比分析[J].医药前沿,2016,6(21):66.

[8] 谢朝晖,钟 勇.腹腔镜联合纤维胆道镜胆总管探查术的临床应用[J].西部医学,2012,24(10):1894.