杜氏手法配合关节冲洗、玻璃酸钠灌注治疗膝OA的临床研究

张 智，赵立勇，王 蛟，舒文韬，罗建平，欧阳松，李先樑

(四川省第二中医医院/四川省中医药科学院中医研究所，

膝关节骨关节炎(KOA)是一种常见的慢性关节疾病，其特征是关节软骨原发或继发性退行性变以及骨质增生，其病理改变主要是关节软骨变性、软骨下骨硬化增生、滑膜及关节囊水肿炎性改变及关节周围肌肉韧带痉挛状态，其主要临床表现为膝关节疼痛、肿胀、活动受限、骨赘形成，属中医“痹证或骨痹”范畴[1-2]。目前，我国已开始进入老年化社会，文献显示60岁以上的人接近100%的人群有膝关节退变的组织学表现，约60%～80%在膝关节DR检查中可见OA X线征像，其中具有疼痛和活动受限的人群约占20%[3]。在美国目前约有4 300万OA患者，每年有300万人住院。在我国，膝关节骨关节炎的发病率约4%，而我国的老年人口远远超过1亿，膝关节OA已经成为最常见和最重要的关节疾病，也是引起老年人致残的最主要原因之一[4]。目前还没有疗效特别突出的治疗方法，我科采用杜氏手法配合关节冲洗、玻璃酸钠灌注治疗膝OA与关节冲洗配合玻璃酸钠灌注作对比研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：本组130例，来源于2012年7月～2013年7月期间收治于我院骨科的膝OA患者，所有病例均诊断明确，并排除其他类型的关节炎。应用随机数字表法，随机单盲分组，试验组：杜氏手法+关节冲洗+玻璃酸钠灌注治疗；对照组：关节冲洗+玻璃酸钠灌注治疗。治疗过程中中止2例(试验组、对照组各1例)、脱落4例(对照组)，占总数的5%。试验组64例，其中男17例，女47例；对照组60例。其中男8例，女52例。两组患者性别、年龄、身高、体重、病程病情等情况比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1、2。

表1两组临床资料比较

组别性别(例) 男 女 年龄(x±s，岁)身高(x±s，cm)体重(x±s，kg)试验组174762 14±12 477160 32±6 28056 14±8 721对照组85263 28±12 121158 73±5 81957 20±7 666

注：两组性别构成,经χ2检验，P=0.067 >0.05；年龄比较：P=0.606>0.05；身高P=0.279>0.05；体重P=0.475 >0.05

表2两组临床资料比较

组别部位(例)左 右 双病程(例)<1年 1～3年 >3年病情(例)中度重度试验组1693947532836对照组3651494717143

注：两组患病部位构成，P=0.064>0.05；两组病情构成，P=0.074>0.05；两组病程构成，P=0.786 >0.05

1.2诊断标准：参照美国风湿病学会(ACR)1995年提出的诊断标准修订的 “疾病诊断标准”下“KOA”项标准执行[5]。临床表现结合X线检查标准：①1个月来大多数时间膝关节疼痛；②X线检查显示关节边缘骨赘形成；③滑液检查符合骨性关节炎(至少符合：透明、黏性、WBC<2×106/L之两项)；④不能查滑液者，年龄≥40岁；⑤晨僵时间≤30 min；⑥关节活动时弹响。符合①②或①③⑤⑥或①④⑤⑥者可诊断为骨性关节炎。

1.3纳入标准：①符合本课题所选定的膝关节骨性关节炎诊断标准及中医辨证标准，病情程度属中度、重度的病例；②年龄40～85岁；③能遵照医嘱治疗者；④签署知情同意书。

1.4排除标准：①有外敷中药过敏史者(直接纳入对照组1)；②年龄在40岁以下或85岁以上，妊娠或哺乳期妇女；③合并有心脑血管疾病、肝肾障碍、造血系统疾病等，精神病患者；④膝关节局部皮肤有破损、膝关节周围存在感染、皮肤病患者等不宜施用手法者；⑤膝关节结核、肿瘤、感染等。

1.5中止、脱落标准：①未完成试验而中途退出者；②未按规定方案治疗，或合并使用其他疗法或药物而无法判定疗效者；③出现不良事件或不良反应者。

1.6疗效评价标准：参照1994年国家中医药管理局制定《中医病证诊断疗效标准》中“膝关节骨关节炎”的疗效标准修订：以患者证候累计分值变化计算出改善率，以[(治疗前积分-治疗后积分)]÷治疗前积分×100%分作为判定依据。痊愈：总积分减少≥95%；显效：总积分减少≥70%且<95%；有效：积分减少≥30%且<70%；无效：积分减少不足30%。

1.7 治疗方法

1.7.1试验组：采用我科多年临床实践的以“杜氏手法为主”的综合疗法治疗。其治疗流程为：杜氏手法 +关节冲洗+玻璃酸钠灌注治疗。

1.7.1.1关节冲洗：局部麻醉下给予双(左或右)膝关节冲洗治疗。常规消毒，铺巾，分别取膝关节内上及外下膝眼为穿刺点，用2%盐酸利多卡因局部麻醉后，用16号针头分别穿刺内上及外下膝眼进入关节腔。用内上穿刺针接输液器，先后用0.9% NaCl溶液500 ml，外下穿刺针接引流管充分引流。冲洗完毕后拔出外下穿刺针，从内上穿刺针加压抽吸积液后，灌注入玻璃酸钠注射液2.5 ml，之后拔出针头，无菌加压包扎，石膏托板外固定48 h。术毕48 h后去除石膏托板外固定，给予杜氏手法推拿治疗。

1.7.1.2杜氏手法：患者取仰卧位，按以下步骤操作：①推摩患肢肌群：操作者用手掌推摩患肢大腿、小腿前后肌群，由大腿至膝再至小腿，重点推磨大腿前侧和膝关节周围肌群，推磨时间为3 min。②捏拿患肢肌群：操作者用手指捏拿患肢大腿、小腿前后侧肌群，以髌腱及膝关节周围筋膜肌腱为重点操作部位，捏拿时间为2 min。③揉拨患肢膝周肌群：操作者用拇指揉拨髌骨上下、腘窝内外侧韧带、膝关节内外侧韧带，重点在髌腱和膝关节侧副韧带，约2 min。④推磨患肢髌骨：腘窝处放置一软硬适中、厚度约4 cm垫枕，操作者者用手掌根部垂直向下压住髌骨，先分别向上、下、左、右推磨髌骨各10次，再从顺时针和反时针方向推磨髌骨各10次。⑤推拿点穴：拿点梁丘、血海、阴陵泉、阳陵泉，点揉足三里、风市、三阴交、髀关。⑥叩击膝关节：术者五指张开放松，用侧掌叩击膝关节上下，内外及髌骨，重点在髌腱和髌骨处约2 min。适用于肿胀不明显和原发性患者。

每天按照上述操作步骤治疗1次，7次为1个疗程，共治疗3个疗程，第1个疗程与第2疗程后中间各休息1 d(以防皮肤过度受损并得到及时修复)。

1.7.1.3玻璃酸钠注射：两组患者均选用玻璃酸钠注射液(商品名：佰备；规格：2.5 ml：25 mg；批准文号：国药准字H20000643)。注射时间点：首次关节腔冲洗后、冲洗后7 d、冲洗后14 d、冲洗后14 d、冲洗后21 d共5次。注射方法：膝关节腔内注射，注射点选择膝关节内上角，单膝或双膝。注射剂量每侧膝关节2.5 ml/次。

1.7.2对照组：关节冲洗同试验组；玻璃酸钠注射液(佰备)，2.5 ml/支，每周注射1次，单膝或双膝，共注射5次，同试验组。

1.7.3观察指标及评分

1.7.3.1指标：膝关节肿胀、疼痛、皮肤颜色、皮温、压痛点、磨髌试验、压髌股四头肌收缩试验、Feber征、Murry征等。

1.7.3.2评分方法：疼痛：0分：无疼痛；5分：轻度疼痛能正常行走；10分：中度疼痛，较难受，尚能行走；15分：重度疼痛，极难受，行走困难可忍受，需扶持或坐下。关节肿胀、积液：0分：无肿胀；5分：轻度肿胀；关节积液诱发膨出试验(±)；10分：中度肿胀；关节积液诱发膨出试验(+)；15分：重度肿胀；浮髌试验(+)。股四头肌萎缩：0分：无萎缩(以髌底上1 cm为标准)；5分：<1 cm；10分：1～2 cm；15分：>2 cm。关节活动度：0分：关节活动度>130°；5分：关节活动度>120°～≤130°；10分：关节活动度>110°～≤120°；15分：关节活动度≤110°。跛行：0分：无跛行；5分：轻度跛行，不需人搀扶；10分：中度跛行，单人搀扶；15分：重度跛行，双人搀扶。拐杖：0分：不扶拐；5分：单拐；10分：双拐；15分：轮椅。步行能力：0分：步行正常；5分：轻度：≥1 km；10分：中度：≥599 m；15分：重度：<500 m。上下楼梯：0分：无困难；5分：轻度困难，不扶梯缘；10分：中度困难，扶梯缘，不需间歇；15分：重度困难，扶梯缘，需间歇。下蹲：0分：无困难；5分：轻度困难，深蹲较正常弱；10分：中度困难，可半蹲；15分：重度困难，无法下蹲。小跑：0分：无困难；5分：轻度困难，稍气喘；10分：中度困难，气喘；15分：重度困难，无法小跑。

1.8观察时间节点：两组患者均于术后7 d、14 d、21 d共3个时间采集节点，采集膝关节肿胀、疼痛、皮肤颜色、皮温、压痛点、磨髌试验、压髌股四头肌收缩试验、Feber征、Murry征等数据。

2 结果

2.1症状分级观察评分：试验组治疗前及治疗7 d、14 d及21 d后的随访其评分结果与对照组比较，治疗前，两组患者膝关节疼痛、肿胀、股四头肌萎缩程度、跛行、扶拐程度均无统计学意义(P>0.05)；关节活动度、步行能力、上下楼梯、下蹲、小跑差异有统计学意义(P<0.05)。治疗7 d后膝关节疼痛、肿胀改善最为明显(P<0.01)；治疗21 d后上下楼梯、下蹲改善最为明显，差异有统计学意义(P<0.01)。评分结果对比及统计见表3。

2.2综合评分疗效观察：试验组：治疗前与治疗7 d后、21 d后自身比较，试验组患者关节疼痛、关节肿胀、关节活动度等综合情况明显改善，差异具有统计学意义(P<0.01)；对照组：治疗前与治疗7 d后比较，患者关节疼痛、关节压痛、关节功能等综合情况有一定改善，差异具有统计学意义(P<0.05)；两组患者在治疗7 d后与21 d后比较，其关节疼痛、关节压痛、关节功能等综合情况无明显改善，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

2.3临床疗效评价：试验组中64例无任何不良反应，安全性为100%；对照组63例无任何不良反应，安全性为100%。两组临床疗效比较，试验组明显优于对照组。见表5。

症状7d 试验组 对照组 14d 试验组 对照组 21d 试验组 对照组 疼痛7 27±3 325①9 17±1 8795 86±4 2316 50±2 4872 03±3 303 00±4 239关节肿胀5 86±3 157①8 33±2 5494 45±3 577①5 92±2 8362 11±2 6431 83±2 430股四头肌萎缩6 56±3 197①8 08±3 0665 55±2 8345 33±2 4123 44±2 504 33±2 679关节活动度6 33±3 242①8 92±2 4525 78±3 2396 17±2 8172 42±2 8162 42±2 520跛行6 64±2 6817 08±2 9535 39±3 485①3 14±2 6092 34±3 208①0 33±1 258①扶拐5 86±3 1574 83±4 2154 69±3 8702 83±7 3861 56±2 654①0 08±0 645①步行能力7 34±2 668①8 83±2 8176 25±3 4506 25±3 3191 25±2 5202 17±2 663上下楼梯7 97±2 777①10 25±2 5086 80±3 1337 67±3 1172 34±3 082①4 33±2 978①下蹲7 50±3 212①9 50±2 7156 02±4 002①7 75±2 6721 72±2 848①4 58±3 937①小跑7 19±3 318①10 00±4 2196 25±4 364①6 75±3 6622 03±3 05①3 92±4 228①

注：与对照组比较：①P<0.05

组别例数治疗前治疗7d后治疗21d后试验组6490 08±9 15①②68 59±13 288②21 17±15 320②对照组60106 83±20 10584 83±16 20828 17±21 173

注：与同组治疗7 d后，治疗21 d后比较，①P<0.05；与对照组比较，②P<0.05

表5临床疗效比较[例(%)]

组别例数治愈显效有效无效有效率(%)试验组646(9 38)36(56 25)22(34 38)0100 00①对照组603(5 00)16(26 67)33(55 00)8(13 33)86 70

注：与对照组比较，①P<0.05

3 讨论

原发性膝关节骨性关节炎是一种慢性退行性关节病变，系多种因素导致关节软骨退化损伤、关节边缘、关节软骨下骨反应性增生，关节局部氧自由基、白介素、肿瘤坏死因子等细胞免疫因子堆积及介导，从而引发临床症状[6]。目前临床上药物治疗膝关节骨关节炎的方法包括采用口服非甾体抗炎药、口服软骨素、关节腔内注射玻璃酸钠等[7]。口服非甾体抗炎药的优点在于止痛效果确切、使用方便，缺点在于长期服用导致其胃肠道不良反应或心血管不良反应事件增加。口服软骨素的优点在于安全、不良反应少，缺点在于其缓解膝关节疼痛缓慢、对于中重度膝关节炎可能效果不佳。关节腔内注射玻璃酸钠优点在于直接恢复关节滑液、软骨基质黏弹性及缓冲膝关节腔内环境，缺点在于关节穿刺为有创操作、存在关节感染等风险。因此,当前对该病治疗尚未取得突破性进展。

本课题在临床观察过程中，共脱落病例6例(占收集样本总数的7%)，其中试验组1例，对照组5例；4例因疗效不佳而退出，2例因出差而中断治疗。试验组有效率100%，对照组的有效率为86.7%，试验组明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗前后症状及体征观察评分中，膝关节疼痛、关节肿胀、关节功能活动及上下楼梯等指标明显改善，股四头肌萎缩、扶拐虽有一定程度的降低，但不如上述指标明显，提示患者病程时间长，未及时到医院诊治，未进行有效、规范的功能锻炼，在治疗的同时保持良好的心态非常重要。综合观察评分中，试验组的积分随着治疗时间的延长逐渐降低，对照组虽有一定降低，但不明显，提示杜氏手法使膝关节炎症状得到较好的改善。杜氏手法改善膝关节炎症状的作用机理是：①促进膝关节周围肌肉群的血液循环，改善髌腱接合处的血液供养、关节腔内外的营养代谢，促进关节软骨的营养物质交换，抑制软骨下硬骨的囊性增生，减少髌韧带的纤维化改变[8-9]。②通过松解紧张的关节囊、软化肥厚的脂肪垫，改善关节周围软组织痉挛状态，减轻大腿股四头肌群对髌骨上缘的应力负荷，加速内外侧副韧带局部血液循环，改善韧带纤维化变，一定程度上延缓髌骨上缘的应力性增生。③减轻股四头肌、髌韧带张力，改善髌韧带与患肢长轴的力学平衡，改善股四头肌与髌韧带交界处、髌骨与髌韧带交界处血供状态，减轻膝关节内侧的张力负荷等[10-11]。

综上所述，采用“杜氏手法+关节冲洗、玻璃酸钠灌注治疗”能够显著改善膝关节骨性关节炎的症状，减轻疼痛，改善并延缓膝关节及周围软组织退变，显示出良好的治疗效果，操作安全，实用性强，易于在临床上推广应用。但由于样本量较小，观察时间较短，有待大样本的随访。

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