子宫切口憩室的危险因素分析

方前进，杜世华

(安徽省合肥市第二人民医院妇产科，安徽 合肥 230011)

剖宫产术是一项很常见的产科手术，近20年来全世界范围内剖宫产分娩的数量逐渐上升。据统计，在我国部分区域甚至达到近70%[1]。子宫切口憩室(post-cesarean scar defects，PCSD)是剖宫产术后子宫切口处的一种楔形凹陷，PCSD多由剖宫产切口处肌层不连续所致。PCSD可通过放射影像学、超声、内窥镜以及组织学方法诊断，广义来说，疤痕处肌层薄弱等也可诊断为PCSD[2]。PCSD在剖宫产术后的发生率约为0.2%～4.3%。其影响较多，如再次妊娠疤痕处破裂、再次妊娠疤痕处妊娠，不规则阴道流血和月经紊乱等。有研究表明，早产、大出血、子宫破裂甚至切除子宫均与PCSD相关[3]。然而，并不是所有的PCSD均能引起临床症状[4]。熟悉PCSD形成的高危因素能够更好地指导产科医生加强剖宫产围手术期管理，减少PCSD的形成。本研究正是通过回顾性分析来探讨PCSD形成的相关高危因素。现报告如下。

1 资料与方法

1.1孕妇选择：所有入选孕妇均为孕足月剖宫产分娩单胎，剖宫产手术均在本院产科进行。时间为2014年1月～2017年1月期间，所有数据通过调阅病例获得。产后42 d检查发现59例产妇诊断为PCSD(PCSD组)，另外1 107例未被诊断为PCSD，作为对照组。因本院孕产妇剖宫后3 d出院，故术后1周常规前往产科门诊复诊，复诊时常规行经阴道B超了解子宫切口及子宫恢复情况，此时超声发现子宫切口愈合不良者于产后42 d保健检查时再次行阴道B超检查了解子宫切口及子宫负复旧情况。B超提示子宫疤痕处的楔形凹陷即被诊断为PCSD。排除标准：①孕妇接受子宫肌瘤等手术史；②早产；③孕妇前次剖宫产疤痕为倒“T”形切口；④孕妇有先天性子宫发育畸形；⑤孕妇有正在使用激素治疗或合并其他内外科并发症。

1.2手术过程：本研究中，所有剖宫产手术均行硬膜外麻醉，所有剖宫产围手术其均选用磺苄西林4.0 g(1次/8 h)预防感染至术后48 h停药。子宫切口选择子宫下段横切口，胎盘娩出前常规20 U缩宫素子宫肌内注射。子宫切口采用可吸收线连续缝合并间断加固，返折腹膜也采用可吸收线连续缝合。导尿管术后常规放置24 h。所有剖宫产均由技术熟练的妇产科医生完成。所有患者均于术后3 d出院，术后1周行经阴道超声检查了解子宫切口愈合情况，术后1周B超提示一次者于产后42 d再次行B超检查。

1.3高危因素分析：分析子宫切口愈合情况、术中情况及术后治疗情况，包括以下方面：①孕妇一般情况，如年龄、孕周、分娩前BMI、前次剖宫产距此次剖宫产时间间隔；②围手术期情况，如手术时间、手术时机、术中出血量、子宫下段情况，前次疤痕愈合情况(愈合不良定义为疤痕薄、肌层缺失等)；③术后情况，如白细胞计数以及贫血情况；④超声结果包括子宫位置，术后7 d子宫切口情况、前次剖宫产切口憩室形成；⑤新生儿情况，包括出生体重、Apgar评分等。

2 结果

2.1一般资料：两组孕妇在年龄、孕周、BMI以及新生儿出体重差异无统计学意义(P>0.05)。术后贫血、剖宫产史、术后中性粒细胞百分比PCSD组较高(P<0.05)。胎膜早破、术中出血量、术后白细胞计数相比，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2术中相关高危因素比较：本研究中，手术时机影响PCSD的发生，择期手术以及宫口扩张超过3 cm后手术孕妇PCSD发生率较高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。此外根据笔者的研究，有剖宫产史及宫腔内手术史(如流产清宫术及宫腔镜手术等)的孕妇更易发生PSCD，差异有统计学意义(P<0.05)，前次剖宫产手术距本次间隔≥5年以及前次剖宫产子宫切口愈合不良的孕妇更易发生PSCD，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.3术后孕妇恢复情况比较：所有产妇均于术后7 d接受经阴道B超检查了解子宫切口愈合情况。通过测量切口回声长度，PCSD组产妇回声长度超过3 cm较多，此外，PCSD组产妇后位子宫多见。见表4。

表1孕妇一般资料比较

组别PCSD组(n=59)对照组(n=1107)P值年龄(x±s，年)29 72±4 2728 89±4 640 17孕周(x±s，周)38 87±2 1739 04±1 290 24BMI(x±s，kg/m2)29 32±3 1429 85±4 170 42新生儿出生体重(x±s，g)3567 65±461 823617 47±489 780 37胎膜早破[例(%)]18(30 51)233(21 05)0 21非胎膜早破[例(%)]41(69 49)875(78 95)术中出血量(x±s，ml)231 84±89 46227 51±97 050 07术后贫血[例(%)]27(45 76)409(36 95)0 03术后无贫血[例(%)]32(54 24)698(63 05)择期手术[例(%)]38(64 41)508(45 89)0 02急诊手术[例(%)]21(35 59)599(54 11)剖宫产手术史[例(%)]22(37 29)251(22 67)0 03无剖宫产手术史[例(%)]37(62 71)856(77 33)宫腔内手术史[例(%)]33(55 93)357(32 25)0 02术后中性粒细胞比(x±s，%)81 72±4 8274 17±5 230 04术后白细胞计数(×109/L)14 01±4 1712 98±4 570 61

表2两组孕妇术中相关情况比较[例(%)]

组别PCSD组(n=59)对照组(n=1107)χ2值P值手术时机 择期手术38(64 41)508(45 89)5 740 02 急诊手术21(35 59)599(54 11)宫口扩张<3cm10(47 62)469(78 29)7 670 01宫口扩张≥3cm11(52 38)130(21 71)

表3两组孕妇剖宫产史情况比较[例(%)]

组别PCSD组(n=59)对照组(n=1107)χ2值P值剖宫产手术史22(37 29)251(22 67)6 340 04间隔<5年9(40 91)176(70 12)4 280 03间隔≥5年13(59 09)75(29 88)子宫切口愈合情况 愈合良好10(45 45)200(79 68)5 780 04 愈合不佳12(54 55)51(21 32)

表4术后孕妇恢复情况比较[例(%)]

组别PCSD组(n=59)对照组(n=1107)χ2值P值切口回声 回声<3cm35(59 32)875(79 04)9 040 01 回声≥3cm24(40 68)232(20 96)后位子宫38(64 41)287(25 93)7 230 03非后位子宫21(35 59)820(74 07)

3 讨论

自剖宫产手术发明以来，尤其是近几年，剖宫产手分娩逐年递增，其不良后果逐渐呈现出来。近年来疤痕处妊娠病例也因剖宫产手增多而逐年增加，伴随着剖宫产手术的增多，PCSD病例也逐渐增多。作为子宫切口处的一种楔形凹陷，PCSD可通过放射影像学、超声以及内窥镜等检查诊断[1-2]。目前对于PCSD的诊断时间仍存在争议。事实上子宫切口一般经过6个月的术后恢复基本愈合完成，子宫分娩后6周即恢复未孕状态，因此本研究采用产后42 d的检查结果作为诊断依据是可行的，以往研究也证实可以采用此时间点的结作为依据[5-6]。且本研究也对术后42 d诊断为PSCD的产妇在术后3个月再次复查B超，结果与术后42 d结果相似。

研究显示，很多因素导致PCSD的发生，如术后感染、贫血、剖宫产史等。本研究同样证实术后贫血是PCSD的一项高危因素，推测贫血可引起子宫切口营养不良导致PCSD[7]。围手术期中性粒细胞比例升高同样预示着感染，也是PCSD的危险因素。本研究还证实择期剖宫产同样是PSCD的危险因素，笔者推测是由于择期剖宫产手术子宫下段形成不佳引起。且宫口扩张前行剖宫产术，宫腔内积血不易及时排出，宫腔内积血产生的压力影响子宫切口愈合。同时笔者研究还表明急诊手术中宫口扩张>3 cm时PCSD的发生率升高，在以往的研究中[8]，宫口扩张情况以及胎儿先露部同样是导致PCSD的危险因素，宫口扩张程度与憩室大小呈正相关。因在宫颈管消失过程中，宫颈变成子宫下段，亦即手术疤痕部位，笔者推测可能原因是临产后产力导致子宫下段受损，术后不易恢复，因此与PSCD密切相关。还有研究表明宫口扩张程度与PCSD大小呈正相关[9]。然而，一般剖宫产分娩在宫口扩张超过4 cm就已施行，很少有孕妇在宫口开大道8 cm以上手术，因此这方面的佐证不是很充分，需进一步研究，这也是本研究的缺陷之一。此外，宫口近开全时手术易引起切口撕裂，上行感染等，明显已排除在本研究外。

笔者研究还显示，前次剖宫产子宫切口愈合不良亦增加PCSD的发生率，首先，剖宫产手术史是导致PCSD的危险因素之一，既往研究及本研究前面已论述。其次，对于前次切口愈合不良的孕妇，术中笔者发现其中部分孕妇子宫下段已无肌层，仅见羊膜囊膨出，已处于先兆子宫破裂。且前次疤痕薄，本次子宫切口缝合明显困难。这些因素都可能引起此次切口愈合延迟甚至发生PCSD。

正如所有以往研究中表明[10]，缝合技术同样是PCSD的危险因素。某些医院采用单层连续缝合，可能由于医生不同，导致因缝合引起子宫切口血供受到影响。在本院，子宫切口缝合方法相同，缝线均为医院统一采购，因此并不影响结果。但术中针距等很难做到统一，一般情况下，通过连续缝合及间断加固做法，针距方面应无差异，亦不影响结果。但笔者采用的缝合方法可能导致切口血供不佳，这可能是本研究中PSCD发生率比以往研究明显增高的原因。

本研究还发现后位子宫倾向于形成PCSD，既往亦有很多研究结果类似[11]，可能原因是子宫下段在后位子宫中易发生血供不佳的情况，宫腔积血排除时间延长以及子宫收缩导致子宫后壁增厚，子宫前壁变薄，特别是宫颈口关闭后。这需进一步研究证实。

综上所述，剖宫产术后子宫切口憩室的发生率有多方面的影响因素，包括术后贫血、中性粒细胞比例升高、剖宫产手术史及宫腔内手术史等。产科医生可以通过控制围手术期的高危因素来降低子宫切口憩室的发生。

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