中医药视神经保护研究进展

周剑

视神经病变病因包括外伤、缺血、高眼压、炎症、中毒、营养不良和遗传等因素，视网膜神经节细胞（Retinal ganglion cells，RGCs）的凋亡是视神经炎、青光眼等视神经疾病发病的共同特征，最终导致RGCs减少而影响视功能，甚至导致视神经萎缩。通常阻止RGCs死亡的方法称为神经保护，保护和挽救损伤的RGCs，使其免受进一步损伤的视神经保护策略是治疗视神经疾病的共同目标。本文将从历史渊源、基础研究进展、临床研究进展3个方面进行深入阐述，并简要评述。

1 青盲的历史渊源

视神经萎缩属于中医“青盲”范畴。“青盲”病名首见于《神农本草经》，但并未做具体解释。汉代许慎所著《说文解字》[1]中，青字属青部，“青，东方色也。木生火，从生、丹，丹青之信言象然。凡青之属皆从青”。盲字则属目部，“盲，目无牟子。从目，亡声”。《词源》[2]“青盲”条目：“《后汉书·八一卷·李业传》‘是时犍为任永君及业同郡冯信，并好学博古。公孙述连徵命，待以高位，皆托青盲以避世难。’诗大雅灵台‘矇瞍奏工’疏：‘有眸子而无见曰矇，即今之青盲者也。’”可以看出，当时人们对于青盲这种疾病已有了初步认识，临床表现为视觉功能的障碍。直至晋代，“青盲”列为独立的眼科疾病。皇甫谧所撰《针灸甲乙经·足太阳阳明手少阳脉动发目病第四》云：“青盲，远视不明”“青盲，无所见。 ”[3]公元 610年，隋朝巢元方等所著《诸病源候论·目病诸候·目青盲候》对青盲有了比较具体的记载：“黑白二睛无有损伤，瞳孔分明，但不见物，名为青盲。”[4]书中还专门提到“小儿青盲”。明朝王肯堂《证治准绳·杂病·七窍门》[5]则对青盲做了最为详尽的描述，书中云：“青盲者，瞳神不大不小，无缺无损，仔细观之，瞳神内并无别样色气，俨然与好人一般，只是自看不见，方为此证，若有何气色，即是内障，非青盲也。”书中对青盲的认识几乎与现代医学中的视神经萎缩相符。此后的明、清中医眼科专家所论青盲大多遵其所论。

2 基础研究

现代药理研究表明[6-7]，中医药可以改善视神经轴浆运输、抗氧化、抑制一氧化氮及谷氨酸毒性等作用，中医药对于各种视神经疾病，能够通过多条通路、多个靶点进行干预，发挥中药的独特优势。

2.1 单味中药及其有效成分对视神经保护的研究进展

2.1.1 银杏叶提取物 银杏叶具有活血化瘀、通络止痛的作用，银杏叶提取物 (ginkgo biloba extract，GBE)主要成分为黄酮类和萜内酯化合物，GBE具有抗氧化、清除自由基、保护线粒体、抑制谷氨酸毒性等生理作用，广泛应用于中枢神经系统退行性病变，而且对视网膜视神经也具有保护作用。银杏叶能够提高青光眼动物模型RGCs的存活率[8]。可抑制谷氨酸诱导的RGCs凋亡，保护视网膜神经元，其机制可能与上调Bcl-2 mRNA表达，下调Bax mRNA表达有关[9]。银杏叶提取物（EGB76l）对大鼠视神经钳夹伤后视神经具有保护作用，能降低视神经组织iNOs、Bax蛋白的表达，增加Bcl-2蛋白表达，提高Bcl-2/Bax的比率，抑制RGCs细胞凋亡，对视神经起到保护作用[10]。银杏叶提取物（EGB76l）可减轻百草枯诱导的PCl2细胞损伤和凋亡，该作用可能与抑制caspase-3蛋白酶的激活有关[11]。银杏叶提取物对大鼠局灶性脑缺血-再灌注损伤具有神经保护作用[12]。

2.1.2 枸杞子及枸杞多糖 枸杞子具有补益肝肾、滋阴明目的作用，现代药理研究证实枸杞能够清除氧自由基、保肝、降低血糖和血脂等作用。枸杞子具有明目之功，活性成份包括枸杞多糖(LBP)、玉米黄质、β胡萝卜素、甜菜碱、类黄酮等。枸杞子对神经元的细胞间的生物效应，具有免疫调节作用，在青光眼高眼压状态下，通过适度激活小胶质细胞而保护RGCs，还可抑制高眼压视网膜的胶质纤维酸性蛋白（glial fibrillary acidic protein，GFAP） 免疫活性增高；枸杞子对神经元的细胞内效应，它可调节多个细胞内途径减低不同的病理损害。在应激情况下，它可通过调节细胞存活和凋亡通路来保持机体平衡，枸杞子具有多种不同的神经保护机制，枸杞多糖可以通过免疫调节，在半活化状态激活小胶质细胞，或上调晶状体蛋白，从而抑制凋亡通路，最终发挥对RGCs保护的作用[13-15]。枸杞多糖可以修复视神经损伤造成的视神经超微结构的改变，提高视网膜中超氧化物歧化酶（SOD）活性，从而保护RGCs[16]。枸杞多糖对体外培养的大鼠RGCs氧化应激损伤具有保护作用，枸杞多糖对RGCs氧化应激损伤的保护作用可能与抑制c-Myc、Caspase-3和Bax的表达，增强Bcl-2表达，从而发挥抗凋亡作用有关[17]。

2.1.3 灯盏细辛及灯盏花素 灯盏花又名灯盏细辛，主要化学成分有黄酮类、酚酸类等，灯盏花素是为该植物中提取分离所得的提取物，主要成分为灯盏花乙素又名野黄芩苷，它是灯盏细辛中发挥主要生物活性的黄酮类成分。灯盏细辛具有散寒解表、活血祛瘀等功效，现代药理研究证实可以改善微循环、改善血液流变、抗缺血再灌注损伤、改善脑功能等作用。灯盏细辛总黄酮能够使青光眼大鼠模型眼压降低，还可以改善其多焦视网膜电图峰潜时[18]。灯盏花素可以阻抗叔丁基过氧化氢对视神经节细胞的损伤，减少视神经节细胞的凋亡[19]。

2.1.4 人参及人参皂苷 现代药理研究发现人参能够提高免疫力、增强记忆力、抗肿瘤、抗氧化和改善心血管等作用。人参皂苷Rg1是最具生物活性的有效成分，研究证实人参皂甙Rgl能够通过抑制钙离子内流、抑制一氧化氮合酶（NOS）活性、抗氧化、抑制凋亡及自噬等途径提高RGCs的存活率，从而达到神经保护的作用。采用视神经挤压伤制作动物模型，应用人参皂苷Rg1腹腔注射进行干预，结果提示其能上调RGCs存活率，延缓RGCs凋亡[20]；人参皂苷Rg1对大鼠视神经损伤性疾病有保护作用，其机制可能与上调SIRT1和HMGCR基因的表达，进而影响视神经胆固醇合成有关[21]；人参皂苷Rg1可通过激活RGC-5细胞内Akt信号通路对抗谷氨酸引起兴奋毒性作用，实现神经保护作用[22]。

2.1.5 黄芪及黄芪多糖 黄芪能够促进视神经损伤大鼠视网膜组织中神经生长因子 (Nerve growth factor，NGF)的表达，并提高NGF与其高亲和力受体TrkA的表达，从而激发神经生长因子与TrkA受体结合后所介导的神经再生机制；黄芪可以降低NGF的低亲和力受体p75NTR mRNA表达，从而抑制NGF与p75NTR结合后所介导的神经细胞凋亡机制，并通过上调NF-кB的蛋白表达而促进神经再生，提高神经元的抗损伤能力，起到视神经保护作用[23]。

我院眼科近期一项研究[24]发现黄芪多糖能够促进视神经损伤大鼠视网膜组织中 PI3K、AKT、P-AKT、GSK3β、P-GSK3β 蛋白的表达， 从而抑制RGCs的凋亡，黄芪多糖的视神经保护作用可能通过激活PI3K/AKT/GSK3β信号通路而发挥作用。

此外，还有研究表明丹参和丹参酮ⅡA、川芎和川芎嗪、天麻、蒺藜皂苷、葛根素、姜黄索、丁香酚、肉豆蔻提取物等中药或其提取物也具有视神经保护作用。

2.2 中药复方对视神经保护的研究进展

临床有大量中药成方应用于视神经病变的治疗并取得了较好的疗效，同时在基础研究领域也取得了一定的成果。

天麻钩藤饮能有效保护视神经损伤后的RGCs，提高RGCs的存活率，视神经夹伤模型大鼠口服天麻钩藤饮可提高大鼠视网膜中谷胱甘肽过氧化物酶（GSH-Px）活性，抗氧化可能是天麻钩藤饮发挥视神经细胞保护作用的机制之一[25]。天麻钩藤饮可以通过下调NMDA2B受体蛋白的表达和控制β-淀粉样蛋白的沉积以减少RGCs的损伤和凋亡，起到对RGCs的保护作用[26]。

通窍活血中药复方（石菖蒲、川芎、当归、丹参、郁金、桔梗）含药血清可明显改善缺氧条件下Müller细胞谷氨酸摄取功能[27]。缺氧条件可导致体外纯化培养的大鼠视网膜Müller细胞膜稳定性下降，通透性增加，细胞活力降低，通窍活血中药含药血清可提高缺氧条件下视网膜Müller细胞活力，这可能是通窍活血中药复方对青光眼患者视神经保护的作用途径[28]。

通窍明目4号（由柴胡、葛根、石菖蒲、当归、郁金、丹参等具有疏肝理气，活血化瘀，通络明目的中药组成）可以改善高眼压大鼠模型RGCs生存的微环境，保护未受损的细胞，修复轻度受损的RGCs，延缓或阻止部分受损细胞的下行性改变，减少高眼压大鼠模型RGCs的凋亡，疏肝通窍法对青光眼视神经损害具有保护作用[29]。

复元活血汤（柴胡、瓜蒌根、当归、红花、甘草、大黄、桃仁、水蛭、三七、川芎、石菖蒲）可抑制RGCs凋亡，调节细胞因子的生成以及水通道，离子通道的表达，对大鼠慢性高眼压模型视神经损害具有保护作用[30]。

青光安Ⅱ号方（由补肾活血中药组成）及益脉康分散片均能增加 PAX6、Ngn1、Ngn2 mRNA的相对表达量，对慢性高眼压大鼠RGCs有一定的保护作用[31]。

3 临床研究

一项前瞻性、随机、双盲临床试验，灯盏细辛对眼压已控制的青光眼患者视野有保护作用，经过灯盏细辛治疗6个月后，患者的平均视野缺损明显降低，视野敏感度较治疗前明显上升，灯盏细辛能够起到保护视功能的作用[32]。银杏叶胶囊对眼压控制的开角型青光眼临床研究，治疗组给予银叶杏胶囊口服，对照组给予安慰剂口服，治疗6个月后结果显示银杏叶胶囊具有改善患者视力、视野、图形视觉诱发电位作用[33]。金纳多口服液能改善眼部血流动力学，对正常眼压青光眼患者的视神经有一定的保护作用，治疗组（治疗组在常规治疗的基础上口服金纳多口服液）视野平均缺损下降速度与对照组比较明显变慢(P＜0.05)，治疗组视网膜神经纤维层厚度变薄、视盘盘沿面积变窄趋势慢于对照组(P＜0.05)[34]。银杏叶提取物对非动脉炎性前部缺血性视神经病变患者的视功能有改善作用，能够提高患者的最佳矫正视力，并减少视野缺损范围[35]。

六味地黄汤加减方可改善开角型青光眼择性激光小梁成形术（SLT术）后眼压已控制患者的视野、视网膜神经纤维厚度等指标[36]。补肾活血中药（杞菊地黄丸+复方丹参片）可改善原发性青光眼术后眼压已控制患者的视野、图形视觉诱发电位及视网膜神经纤维层厚度等指标，从而保护青光眼患者视神经和视功能[37]，该补肾活血中药有助于慢性高眼压大鼠视神经和外侧膝状体损伤的修复[38-39]。益精杞菊地黄颗粒剂（枸杞子、菊花、熟地黄、山茱萸、淫羊藿、泽泻、茯苓、葛根、黄芪、牡丹皮）对眼压控制的早期青光眼的视野具有改善作用[40]。益精补阳还五汤可改善中、晚期气虚血瘀型青光眼患者视野、中医证候、视觉生活质量，疗效优于腺苷钴胺[41]。益气养阴活血化瘀法（黄芪、麦冬、五味子、赤芍、川芎、当归、地龙、桃仁、红花）可有效提高青光眼术后患者视力，改善眼压和视野，血液流变学指标改善可能是益气养阴活血化瘀法的作用机制[42]。前瞻性研究青光眼术后眼压控制良好的闭角型青光眼，中药组予以丹栀逍遥散加减,西药组予以甲钴胺片,治疗3个月结果中药组视野平均光敏感度值增高，平均缺损值降低，丹栀逍遥散效果优于甲钴胺片[43]。

重明益损汤（当归、川芎、赤芍、生地黄、黄芪、党参、柴胡、菟丝子、红花、枳壳、石斛）治疗气虚血瘀型外伤性视神经萎缩有一定疗效，在改善视力、视野、视神经传导方面优于口服甲钴胺[44]。

针刺治疗方面，眼周三针(睛明、承泣、上明穴)联合风池穴针刺治疗视神经萎缩有一定的临床疗效，针刺治疗作用的机理可能与改善视神经纤维的传导速度,并且增强视觉冲动的兴奋强度有关[45]。针灸疗法治疗青光眼和高眼压症，30 min内能迅速有效降低眼压，减轻临床症状，改善眼的血液供应与眼部微循环，保护视神经[46-47]。针刺降眼压有即刻效应和后效应，其机制可能与改善房水排出、影响房水生成率有关,针刺能改善视网膜血流量、眼血流图波幅、灌注和排放指数，调节眼底的微循环。针灸治疗青光眼的效应主要体现在降低眼压、保护视神经、改善血流，其机制与影响相关机能调节和化学分子、神经递质表达有关[48]。

4 评述

1992年Reynolds等从成年小鼠纹状体中分离出了能在体外不断分裂增殖、具有多种分化潜能的神经干细胞，这一发现对中枢神经系统发育成熟后不可再生理论提出了挑战。中医认为“精”与干细胞有较大的相关性,尤其是“先天之精”与干细胞直接相关，干细胞具“先天之精”属性，是“先天之精”在细胞层次的存在形式[49]。近年来，对视神经损伤后的RGCs凋亡通路的研究取得了较大的进展，这不仅提高了有关RGCs的神经生物学认识，也激发了对神经保护疗法的探索,越来越多的中药制剂对视神经保护作用的临床和实验研究取得较大进展。

视神经保护是指阻止RGCs凋亡或死亡，目前发现多条有关参与细胞凋亡的关键途径，包括神经营养因子的剥夺、谷氨酸毒性、氧化应激等等，视神经损伤具有多因素、多途径特点，保护和挽救损伤的RGCs是临床治疗许多视神经疾病的共同目标。中医整体观念的特点及中药复方的特征，使得中医药在视神经保护方面可能具有多靶点的优势。中药的视神经保护作用已经得到临床研究和基础实验的证实，单味中药、中药提取物及中药复方通过改善机体内环境、促进神经再生、修复神经损伤，起到视神经保护作用。

在神经保护研究领域，中西医在基础研究取得了令人兴奋的进展，然而临床应用的疗效并没有基础实验那么理想，视神经损伤仍然缺乏理想的临床治疗方法，如何将基础研究的成果应用到临床还有大量工作要做，需要加强基础与临床的合作，促进基础研究成果尽快向临床应用转化。中药视神经保护的作用机制普遍并不十分清楚，可能不是通过单一途径，而是多种机制共同作用的结果，今后仍需要进一步深入研究与探索。