近视防治的中西医研究进展

樊晓瑞，孙河

近视是目前全世界发生率最高的屈光不正，受到医学、环境、社会和经济等多种因素的影响，已经成为严重的世界公共卫生问题[1]。全球近视人口大约有14.5亿，其中亚洲的发病率最高[2]。据世界卫生组织估计，到2020年，全球将有25亿人患有近视。流行性调查[3-4]显示，在我国及其他亚洲国家，近视的发病率逐年上升，而且呈现低龄化趋势。据中华人民共和国教育部、国家卫生健康委员会（卫健委）2018年的调查表明：目前我国近视人口已超4.5亿，近视发病呈现年龄早，进展快，程度深的趋势，其中小学生近视发病率约为30%，大学生约为90%。近视不仅引起视力下降，给学习、工作和生活带来影响，而且还会导致黄斑变性、视网膜脱离、视网膜下新生血管、白内障和青光眼等并发症，引起视力障碍和致盲[5]，因此会导致社会劳动力的缺乏和增加医疗资本，进而影响社会经济的发展[6]。如何防治近视，保护视力已引起全社会的广泛关注。本文就近年来近视防治的中西医干预方法的进展综述如下。

1 光学矫正

1.1 框架眼镜

当眼处于调节静止状态时，外界平行光线（距离大于5 m）进入眼内经眼球屈光系统后聚焦于视网膜之前的屈光状态，称为近视[7]。可以通过配戴凹透镜使光线聚焦在视网膜上，提高视力。框架眼镜是最常用的光学矫正方法，特点是方便、安全且价格低廉，但屈光度高时视物会变小变形、视野被限制也影响外观，屈光参差时双眼不等像导致融像困难，过矫或欠矫还会加速儿童近视的发展[8]。

框架眼镜除单光镜外，还有许多功能性眼镜，如周边离焦镜、渐进多焦点镜和双光镜等。周边离焦镜的设计原理与角膜塑形镜的原理相同，通过控制近视眼的周边视网膜远视性离焦，从而延缓眼轴的增长，控制近视度数的发展。渐进多焦点镜的近视预防作用存有争议，多数学者认为必须选择严格的适应症，对近视伴有内隐斜、高调节性集合/调节（AC/A）患者有效，对正常儿童没有意义，对近视伴有外隐斜患者反而使病情加重，我国多数儿童近视都是外隐斜的，所以渐进多焦点镜对近视的防治存在一定局限性。

1.2 角膜接触镜

角膜接触镜直接配戴在眼球角膜上，避免了框架眼镜的诸多不便，尤其是不影响外观、视野宽阔、成像质量高，所以被近视患者广泛接受，尤适用于高度近视、高度散光和屈光参差。角膜接触镜包括软性和硬性两种。其中，软性角膜接触镜包括单焦点软性角膜接触镜、双焦点软性角膜接触镜、多焦点软性角膜接触镜和周边离焦软性角膜接触镜（peripheral defocus soft contact lens,PDSCLs）；硬性角膜接触镜包括硬性透气性角膜接触镜 （rigid gas-permeable contact lens,RGP）和角膜塑形镜（orthokeratology lens,ortho-K lens）。

近年来，PDSCLs逐渐应用于临床，基于周边视网膜近视离焦的原理，起到了延缓近视发展的作用，一项关于周边离焦软镜与单焦点软镜对青少年近视进展控制效果的Meta分析表明周边离焦软镜能更有效地减缓近视眼的发展[9]。

RGP在矫正视力的同时还可以控制近视度数的增长[10-12]。与框架眼镜和单焦点软镜相比，RGP不仅能提供最好的视敏度和对比敏感度[13]，而且能减少散光和像差[14]，有效地提高视网膜像质。

角膜塑形镜，亦简称OK镜，是一种特殊设计的高透氧性硬性角膜接触镜。大量研究表明，规范配戴角膜塑形镜能够有效地降低近视度数，大幅度提高裸眼视力，长期配戴能有效控制青少年近视进展[15-18]，同时长期配戴角膜塑形镜的安全性也得到了大量国内外学者的临床证实[18-21]。角膜塑形镜受到眼科学者以及近视患者的高度关注，是目前较好的控制近视进展的光学工具。

动物实验研究表明，周边视觉信号比视网膜中心凹对正视眼起到的作用更大[22]。Norton等[23]指出，近视患者周边视网膜处于相对远视性离焦，促进了眼轴的增长。角膜塑形镜控制近视增长的机制就在于控制周边视网膜的远视离焦，从而延缓眼轴的增长。非随机对照研究已证实，配戴角膜塑形镜的患者眼轴增长速度要比配戴单光眼镜患者慢36%～56%[24-25]。

PDSCLs、RGP和OK镜都具有延缓近视发展的作用，但作为角膜接触镜需要规范合理的配戴，而且在配戴过程中要定期检查，如果配戴不当可引起角结膜的炎症反应，角膜水肿、溃疡及形成新生血管等。

1.3 巩膜镜

巩膜镜的发展历史早于软、硬性角膜接触镜，对于不规则角膜和高度屈光不正有较好的光学矫正效果。由于巩膜镜镜片直径大，镜片下泪液交换少，储存的泪液量多，因此还被应用于干眼的治疗和作为眼部药物的载体，起到保护眼表组织和眼部药物缓释作用[26]。

2 药物治疗

2.1 阿托品

阿托品是一种非特异性M胆碱能受体拮抗剂，被认为是有效延缓近视进展和控制眼轴增长的首选药物，目前作用机制尚未完全明确。有学者认为阿托品是通过视网膜或巩膜的M受体途径影响视网膜递质释放[27-28]，从而阻断了眼轴的增长。

大量的国内外学者对不同浓度的阿托品治疗近视的有效性进行了研究， 研究表明 1%[29-31]、0.5%[32-34]、0.1%[35]、0.05%[36]、0.01%[35]的阿托品都能延缓儿童及青少年近视进展，且阿托品浓度越高，延缓近视进展效果越佳。

但由于阿托品可同时引起瞳孔扩大并有调节障碍的副作用，长期的散瞳作用可能会引起视网膜光损害、并发性白内障等情况。另外研究数据表明阿托品控制近视发展的作用会在停药后发生反弹，导致近视进展加快[37]。其副作用及反弹作用均与药物浓度有关，浓度越强，副作用及反弹作用越大，所以阿托品用于治疗近视目前在临床上仍然难以得到大范围推广，其药物浓度和用药方式仍需进一步确定。

2.2 哌仑西平

哌仑西平是一种选择性的M1受体拮抗剂，实验研究发现[38-42]，无论对哺乳动物（豚鼠、树鼩）、还是鸟类（鸡），形觉剥夺性近视还是离焦性近视，哌仑西平均能有效地抑制实验性近视的发展。其作用机制尚不明确，可能是通过调节巩膜纤维层基质金属蛋白酶2（matrix metalloproteinase 2,MMP-2）和金属蛋白酶组织抑制剂（tissue inhibitor of metalloproteinase 2,TIMP-2）的表达来抑制后极部巩膜细胞外基质（extra cellular matrix,ECM）的重塑[38]，也可能是作用于视网膜上毒覃碱受体（M受体）而引起多巴胺（DA）改变[43]，进而抑制近视的产生。近年来，2%哌仑西平滴眼液和哌仑西平凝胶已进行临床试验，证实能有效减缓青少年近视的发展[44-45]，且该药物副作用小，仅伴有轻度的结膜刺激症状和瞳孔扩大作用，患者能够耐受，治疗依从性较好。

2.3 消旋山莨菪碱

消旋山莨菪碱是较弱的M胆碱能受体拮抗剂，是阿托品的同类药，能减缓近视的发展，但作用机制不明。临床研究证实[46-48]，0.5%消旋山莨菪碱滴眼液能有效延缓眼轴的生长并控制儿童近视发展，同时副作用比阿托品小，具有较好的安全性和耐受性。因此，有着较高的临床研究价值。

2.4 托吡卡胺

托吡卡胺也属于M胆碱能受体拮抗剂，是一种人工合成的快速睫状肌麻痹剂。其控制近视发展的作用是通过松弛睫状肌，放松调节来达到的。但因为疗效作用时间短暂，存在需要反复用药才能达到持久性调节麻痹的缺陷，临床上应用不多。

3 视觉训练

视觉训练是针对患者特定的眼部状态制定的眼部训练方法，可以改善青少年的假性近视和控制近视的进展。近视的调节机制认为近视与眼调节功能和眼调节滞后量显著相关[49]。临床研究也证实调节滞后量在青少年近视人群的均值明显大于正常人群[50-53]。调节滞后产生类似于远视性离焦的效果，视网膜对焦生长促使眼轴增长，从而诱发近视[54]。也有学者认为调节滞后使周边视网膜成像不清晰，产生相对形觉剥夺而诱发近视。因此，减少调节滞后，增加调节功能成为延缓近视发展的切入点。视觉训练通过让眼睛进行“跑步”“打球”的锻炼方式，改善睫状肌的力量、速度和幅度，增加调节幅度及调节灵活度，从而延缓近视度数的加深。但由于青少年课业负担重，近距离用眼很难减少，近视复发性高，必须反复进行视功能训练，但训练内容枯燥，费时，患者的依从性差，难以长期坚持，所以临床中运用不多。

4 手术矫正

4.1 角膜屈光手术

角膜屈光手术开始于上世纪70年代初前苏联Fyodorov教授创立的放射状角膜切开术（radial keratotomy,RK），随后的几十年间快速发展。随着科技的进步，准分子激光和飞秒激光被应用于眼科领域，开创了角膜屈光手术的新纪元，用于治疗成人的近视、远视和散光。目前，主流的手术方式包括飞秒激光制瓣的准分子激光原位角膜磨镶术（Femto-LASIK）和飞秒激光微小切口角膜基质透镜切除术 （small incision lenticule extraction,SMILE）。两种手术方式都具有良好的安全性、有效性、预测性和稳定性。与LASIK相比，Femto-LASIK采用飞秒激光制瓣，可控性和角膜的生物力学稳定性更强，而手术源性像差和角膜瓣相关并发症明显减少，术后的视觉质量更佳[55]。SMILE手术中不用掀开角膜瓣，避免了角膜瓣相关的并发症，安全性和稳定性更高，达到了真正的微创化，显示了良好的应用前景[56-57]。

4.2 有晶状体眼的人工晶状体植入术 （phakic intraocular lens,PIOL）

PIOL手术属于眼内屈光手术，适用于-15.0 D以上的高度近视患者或不适宜角膜屈光手术的患者[58]。PIOL植入术包括前房型和后房型两种。前房型PIOL又分为房角支撑型PIOL和虹膜固定型PIOL。后房型PIOL主要有两种：可植入式胶原镜（implantable collamer lens,ICL）和有晶状体眼后房屈光晶状体（phakic refractive lens,PRL）。其中，ICL的临床应用更为广泛。

4.3 后巩膜加固术（posterior scleral reinforcement,PSR）

PSR手术通过对后极部巩膜进行加固，可以机械性地加强巩膜，阻止巩膜的扩张，延缓眼轴的延伸，还可以刺激巩膜形成新生血管，改善视网膜和脉络膜的血液循环，提高视功能，从而抑制近视的发展和治疗病理性近视的视网膜脉络膜病变。临床研究证实，PSR手术是一种安全、有效的控制近视度数增长的手术方法[59]。

5 中医药防控

中医的整体观念认为疾病与体质密切相关。体质在疾病的发生和发展过程中可表现为一定的易感性和倾向性[60]。多项近视与中医体质关系的研究表明[61-63]，各种偏颇体质中气虚质、阴虚质和阳虚质是近视的主要体质影响因素。这些体质因素的研究为中医药防治近视提供了依据。通过中医辨证论治，调整偏颇体质，增强机体的抗邪能力，减少对近视的易感性，减缓近视的发展。目前中医药治疗的方法包括中药内服、针刺、耳穴贴压、灸法、穴位按摩、刮痧、中药熏蒸、中药贴敷、中药离子导入和综合疗法等。

5.1 中药内服

现代医家将近视的基本病机概括为心阳不足、脾气虚弱和肝肾不足，根据病机辨证论治，分别以补益心气，安神定志的定志丸（《审视瑶函》），健脾益气的参苓白术散[64]和滋补肝肾的驻景丸[65]为主方，临床中根据具体情况进行加减，形成了许多行之有效的经验方。赵永旺[66]自拟益气健脾汤，宋述平[67]自拟中药视力保，陈亚龙[68]运用益视口服液等，用于治疗青少年近视，临床研究结果显示可提高裸眼视力，降低近视患者的屈光度。季鹏[69]研究表明，中药能改善实验性近视模型眼的视网膜功能，降低MMP-2、视黄酸受体β（retinoic acid receptor β,RAR-β）在巩膜上表达，相对提高胰岛素样生长因子II（insulin-like growth factor II,IGF-II）m RNA在巩膜上表达，但不能延缓眼轴的延长。

5.2 针刺

世界卫生组织（WHO）在1980年出版的《世界卫生针灸专刊》中，正式向世界各国推荐近视（儿童）为43种针灸适应症之一。针刺眼部穴位可以促进眼部气血运行，作用直接，起效快，配合全身取穴（如风池、光明、足三里等），可以加强眼部与全身脏腑经络的联系，促进全身经络的疏通，从而缓解调节痉挛，改善视疲劳，提高裸眼视力。针刺的方法包括常规针刺、梅花针疗法、耳针疗法等。王雁[70]针刺治疗青少年轻中度近视，结果表明针刺能降低等效球镜度，减小晶状体前后径及睫状体厚度。张守康等[71]通过多中心随机三盲试验证明电梅花针可以缓解调节痉挛，治疗近视。陶晓雁[72]证实针刺眼部奇穴可以治疗青少年近视，且临床疗效优于经穴。

5.3 其他中医药疗法

除中药内服和针刺之外，尚有其他中医药疗法，如耳穴贴压、穴位按摩、刮痧、中药外用（熏蒸，贴敷、离子导入）等，均有一定的临床疗效。何明[73]运用耳穴贴压治疗青少年假性近视，研究结果证实该方法安全有效，无痛且作用时间长，患者接受度高。蒋丽君[74]运用中药穴位按摩联合耳穴贴压的综合疗法治疗近视，可以起到补益肝肾、养血明目、疏经活络以及促进视力恢复的作用。唐敏[75]证实运用中药熏蒸联合艾灸的综合疗法可以有效地改善和提高视力，预防和治疗青少年近视。

6 控制近视的相关危险因素

近视是多因素共同作用的结果。除了有效的治疗方法外，还需控制近视的相关危险因素包括减少近距离用眼时间、正确的读写姿势、均衡饮食和增加户外运动等[76]。大量国内外的研究证实户外活动可减少近视的发生，该保护作用可能与光照引起的视网膜多巴胺系统变化相关[77]。

7 小结

综上所述，防治近视的干预方法包括光学矫正、药物治疗、视觉训练、手术矫正、中医药治疗和控制近视的相关危险因素等。其中，周边离焦控制镜、渐进多焦点镜、周边离焦软镜、RGP、角膜塑形镜、视觉训练、后巩膜加固术、中医药治疗等方法在一定程度上延缓了近视的发展，然而其有效性还存在一定的局限性，尚缺乏大样本的实验研究，一些基础理论如周边离焦对近视进展的影响还需要进一步的观察。有些药物、基因疗法等方法尚处于实验研究阶段或由于副作用等原因不能在临床中推广，目前仍然缺乏有效的和可行的近视防控干预措施。近视防控之路任重而道远！2018年我国防盲技术指导组专家编写了《近视防治指南》，旨在引导学生和家长树立正确的用眼意识。同时教育部和国家卫健委共同起草了《综合防控儿童青少年近视实施方案（征求意见稿）》，并向社会公开征求意见。近视防控需要政府、学校、医疗卫生机构、家庭、学生各方面的共同努力，需要全社会行动起来。希望随着近视发生和发展机制研究的不断深入，探索出更为有效、系统的防治措施，降低近视的发病率，控制近视的发展，提高视觉质量。