32例复杂颅内动脉瘤患者血流导向装置植入治疗的护理体会

张建红 张红梅 赵文利 李天晓

河南省人民医院，河南 郑州 450000

颅内动脉瘤是蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)的主要原因之一，其致死率接近50% ，致残率高达60%，是严重危害人类健康的疾病之一。血流动力学的改变被认为是颅内动脉瘤发生、发展和破裂的一个主要因素[1]，所以动脉瘤的最终治疗目标是重建血管壁和纠正血流动力学紊乱。当前动脉瘤的治疗方法主要有动脉瘤夹闭手术和弹簧圈介入栓塞手术两种。血流导向装置技术是最新的颅内专用支架—密网支架(如Silk支架、Pipeline支架)是一种高编织、低孔率的血流导向装置，具有生物学和血流动力学效应，通过血流方向的改变促进动脉瘤内血流淤滞和血栓形成，促进支架内新生内膜组织增生，依靠瘤颈的内膜化起到修复载瘤动脉的作用。血流导向装置适用于大型或巨大型动脉瘤、夹层动脉瘤及微小动脉瘤等复杂病例[2-4]。具有顺应性好、安全性高、成功率高的特点[5-8]；有研究表明，血流导向装置不增加患者中长期相关缺血并发症[9-10]，郑州大学人民医院2016-02—2018-02收治并进行血流导向装置植入治疗32例复杂动脉瘤患者，现将护理经验报告如下。

1 资料和方法

1．1一般资料河南省人民医院2016-02—2018-02收治的32例患者为颅内复杂动脉瘤患者，男9例，女23例，年龄37～78(57±12)岁；其中前交通动脉瘤16 例，后交通动脉瘤12 例，大脑中动脉瘤4 例。全部患者均是未破裂动脉瘤，但术前多有头痛、视物模糊等症状(86.4%)，经DSA检查确认为颅内复杂型动脉瘤，32例患者通过血流导向装置植入术顺利完成动脉瘤隔绝术。4例出现围手术期并发症，均为出血性并发症，其中1例因术后第3天大便时诱发迟发动脉瘤破裂死亡[11]，其余28例均无出血或缺血事件发生。

1．2方法32例患者采用喉罩(气管插管)全身麻醉，常规右侧股动脉入路。放置8F动脉鞘管，同轴引入6FNavien，ev3导引导管，同轴引入输送导管Marksman，ev3，在微导丝引导下越过动脉瘤颈送达同侧大脑中动脉M1段。需要辅助栓塞的患者则采用平行技术(parallel technique)通过导引导管将栓塞导管引入动脉瘤腔后根据技术需要，按照神经介入规范操作要求单独置放血流导向装置[12]，或者在置入弹簧圈部分填塞动脉瘤瘤腔后再置放血流导向装置。通过造影或Dyna CT确认血流导向装置位置及贴壁良好后，行DSA检查观察支架内血流及动脉瘤腔内血流，以Raymond分级做为评估标准[13]。撤出导管系统后行术侧股动脉穿刺点缝合或压迫止血，术毕。

2 护理配合

2．1心理护理由于血流导向装置植入治疗动脉瘤是新开展的一项新技术，患者和家属不了解手术方法及术后效果，易产生恐惧焦虑心理，另手术费用较为昂贵，也容易给患者及家属造成经济负担，有报道表明，手术带来的心理及经济压力是导致术前动脉瘤破裂出血的重要原因之一[17-18]。安慰清醒患者,用简单明了的语言讲解介入治疗的目的、方法、注意事项、配合要点及良好的转归, 防止患者出现过度紧张和情绪激动，从而防止血压增高导致动脉瘤发生破裂[19]。护理人员需充分理解患者的处境，以关心、尊重的心态面对患者，通过治疗成功的病例鼓励患者，增强彼此的信任，给患者足够的安全感，确保治疗中患者良好的心理状态，同时给于患者家属得当的健康教育，减少因家属原因给患者带来的压力。

2．2术前准备(1)患者术前5～7 d即需口服双抗抗血小板药物(拜阿司匹灵片100 mg及氯吡格雷75 mg)，并实施血栓弹力图检测[14]，根据检测数据调整剂量使抗血小板聚集药物准备有效[AA(花生四希酸)抑制率>50%，ADP(二磷酸腺苷)抑制率>30%，MA(ADP)值(ADP曲线的最大振幅，反应残余血小板功能)31～47 mm[15-16]]。(2)术前3～5 d进行排尿训练，术后患者常因平卧位和肢体制动所致排尿姿势的改变、担心穿刺处出血、不习惯在他人在场的环境下排便等多种因素，造成不同程度的排尿困难、尿潴留。在术前平卧位一侧肢体制动的情况下进行排尿训练是预防术后排尿困难的有效护理手段。(3)完善各项术前检查，了解患者凝血机制，观察有无出血等异常情况，并检查双侧瞳孔的直径及光反应。了解患者足背动脉搏动情况，并做标记出波动最强处以备术后对比观察。患者腹股沟及会阴部皮肤备皮，术前禁水4 h，禁食6～8 h，留置静脉通道，行碘过敏试验，术前30 min给予苯巴比妥钠0.1 g肌内注射，高血压患者持续泵注降压类药将血压收缩压维持在100 mmHg以下。(4)准备脑血管造影及治疗所需要的鞘管、穿刺针、造影导管、造影导丝、微导丝、微导管、各种型号的血流导向装置及动脉瘤栓塞用弹簧圈等。备齐肝素钠、阿昔单抗、替罗非班、罂粟碱、鱼精蛋白、甘露醇注射液等药品。

2．3术中护理配合(1)配合麻醉师做好全麻患者诱导期和复苏期的护理。密切关注患者心电、血压、饱和度等生命体征，准备静脉通路、吸引装置；麻醉诱导期要观察患者的呼吸和血压情况。麻醉恢复期容易发生气道梗阻、通气不足、恶心、呕吐，要注意清除气道内分泌物，给氧等[18]。(2)手术过程中护士应加强生命体征的观察，术中密切监护不容忽视[19]。为了防止血压过高造成动脉瘤破裂出血，应给予患者持续动态血压监护，因人而异，一般情况下将收缩压维持在100～110 mmHg，舒张压维持在60～80 mmHg。(3)因手术经验相对较少、时间长、难度较大、术中应及时有效与手术医生沟通，了解手术进程，熟练提供手术需要的材料、并在开启材料时与医生再次认真核对。(4)手术操作过程是在肝素化状态下(普通肝素针80～100 U/kg)进行的，手术每延长1 h要告知医生并遵医嘱追加肝素。术中每小时监测凝血酶原激活时间(ACT)一次，将ACT值维持在280～300 s，防止时间过长增加出血风险或过短出现血栓事件。(5)密切观察加压输液袋液体剩余量，及时更换，配备加压袋时直接将盐水包装内空气排出，从根本上杜绝空气栓塞的可能性；保持加压输液袋的压力，以保证导管内生理盐水的持续灌注，防止血栓形成。

2．4术中并发症的预防及处理

2．4．1 脑血管痉挛：血管痉挛，即由于动脉壁中平滑肌收缩引起的短暂局灶性或弥漫性血管内径狭窄[20]。蛛网膜下腔出血、血管内导管及支架操作均可能引起脑血管痉挛(CVS)，CVS是出血后患者致残和死亡的主要原因之一[21]。术中可持续泵入扩血管药物，泵入药物时要告知麻醉师，防止与麻醉药的相互作用。必要时使用罂粟碱，可有效防止和解除血管痉挛。

2．4．2 血栓形成：血栓形成是血流导向装置治疗颅内动脉瘤后最常见的并发症[24]，血流导向装置的植入本身可引起血管内血栓形成 ，造成动脉血管狭窄或闭塞，引起脑缺血的发生；且术中患者的平均动脉压下降会导致脑灌注压降低，增加血栓形成的风险。术前抗凝药物的正规应用、术中全身肝素化、监测ACT等综合措施能有效预防和减少血栓的形成。术中应密切观察造影前后血管及分支情况，一旦发现有血栓应立即给予阿昔单抗或替罗非班等抗凝药物。

2．4．3 颅内出血：由于患者术前服用抗血小板聚集药物、术中全身肝素化、手术过程中器械在血管中的操作等因素，均可增加患者术中动脉瘤或载瘤动脉的破裂出血风险，护士需严密观察患者生命体征的变化。如患者术中突然出现生命体征不平稳，如心率加快、血压急剧升高等情况，应立即提示手术医生进行造影确认。如确认出血立即停用一切含有抗凝作用的药物，快速填塞动脉瘤直至造影剂不再外渗；使用鱼精蛋白中和肝素(1 mg鱼精蛋白中和100 U肝素)[25]；即刻行头部CT检查，根据CT检查结果决定处理方案，必要时联系神经外科医师紧急行开颅血肿清除术。因此，术中密切观察患者生命体征，能够及时的发现动脉瘤破裂出血，有效的改善患者的预后，降低并发症带来的危害。

2．5术后护理(1)术后为患者采取头部垫枕并床头抬高15～30°改良卧位[26]，以增加患者舒适度；穿刺侧下肢制动6 h，禁止弯曲，穿刺点局部用弹力绷带加压包扎24 h，沙袋压迫穿刺部位12 h，指导患者健侧肢体行屈伸活动，减少长时间卧床引起的不舒适感，减少压疮的发生。更换体位时，保持穿刺侧肢体髋关节和膝关节伸直；告知患者及家属咳嗽时用手按压穿刺部位，避免增加腹腔压力，防止出血。密切观察穿刺点有无活动性出血及皮下血肿、足背动脉搏动是否良好、穿刺侧肢体皮肤温度和颜色，并做好记录。(2)嘱患者卧床24 h，禁食、水6 h。术后持续心电监护48～72 h，保持呼吸道通畅，给予低流量氧气吸入(1～2 L/ min)，每15～30 min测量血压1次，生命体征平稳后改为每4 h测一次；术后收缩压要求控制在110～140 mmHg ，严密观察意识、瞳孔、心率、血压及肢体活动的变化。(3)做好患者术后心理护理，对于清醒后的患者应第一时间告知患者手术顺利，生命体征平稳，给予鼓励的话语等积极的心理暗示，帮助患者树立战胜疾病的信心，让患者放松心情，减少恐惧，利于疾病康复[27-30]。(4)患者清醒12 h后可经口进流食，有意识障碍者给予留置胃管，鼻饲流食。遵医嘱给予补液或多饮水(1 d不宜超过3 000 mL)，以促进造影剂排泄，记录24 h 出入水量，维持水、电解质平衡。留置导尿管患者，应妥善固定，防止返流，观察尿液的颜色、性质，每日用0.5% 碘伏清洁尿道口2 次，遵医嘱早期拔除尿管，减少因尿管刺激引起的患者烦躁，导致术后并发症的风险，降低泌尿系统逆行感染风险。

3 出院指导

患者出院后需要维持双抗抗血小板用药至半年复查。术后抗聚药物服用的依从性教育SKU-KALEK 等[31-32]学者的Meta分析表明，血流导向装置植入术后氯吡格雷治疗事件<6 个月会提高栓塞事件的发生率。患者出院前护士应针对性地做好疾病相关知识普及，使患者充分地认识到服用双抗类药物的重要性，教会患者及家属观察药物的不良反应。需特别注意观察全身皮肤有无淤斑及出血点、牙龈、二便等有无出血现象，定期门诊抽血监测凝血功能。指导患者合理安排日常生活，戒烟、戒酒、低钠饮食、适当的体育锻炼，保持心情舒畅。并嘱其注意饮食结构，保持大便通畅，积极控制血压，避免情绪激动[33]，若有病情变化，立即到医院检查治疗。对于出现一侧肢体活动不利、失语的患者，建议出院后至康复医院进行康复训练。1～3个月随诊，半年后复查。

4 讨论

血流导向装置治疗颅内复杂动脉瘤手术仅在国内少数神经介入诊疗中心开展，经验相对较少，手术的成功与否取决于术者精湛的医术和介入手术室护士的默契配合。然而，作为复杂颅内动脉瘤一种新的治疗方法，其远期疗效及安全性尚需进一步证实和不断研究探索，减少并发症的发生[34]。做为介入手术室护士，我们要与时俱进，跟上医生快速发展的步伐，了解神经介入发展的新趋势、开展的新业务等专科护理的知识，充分的术前准备、默契的术中配合、得当的术后护理都是手术是否成功的关键因素。介入手术室护士对血流导向装置器械的原理的了解，评估患者的病情、实施精细化的护理,能够有效的减少围术期并发症，提高手术成功率[35]，改善患者围手术期的心理与生理状况，提高了患者的护理满意度，对治疗效果与预后有积极的作用。