经导管动脉内介入治疗难治性鼻咽癌放疗后大出血的存活率及死亡率分析

2018-01-18阮德斌张湛辉黎广庆李凯滨

中国医药科学 2018年3期

阮德斌张湛辉黎广庆李凯滨

1.广东省肇庆市第一人民医院，广东肇庆 526040；2.广东省四会市人民医院，广东四会 526200

鼻咽癌是临床上较为常见的一种恶性肿瘤，在对鼻咽癌患者进行治疗时，通常采用放射治疗方式对患者进行治疗[1]，但是在治疗过程中很可能造成患者出现多种并发症，其中最严重的就是鼻咽癌放疗后大出血，引起鼻咽癌患者放射治疗之后出现大出血的机制尚不明确，患者可能是颈内动脉出血，也可能是颈外动脉出血，在对患者进行治疗时采取单纯的鼻腔填塞或者外科手术结扎颈外动脉往往达不到止血的目的，所以在对患者进行治疗时的难度也非常大，难治性鼻咽癌患者放疗后大出血的死亡率非常高。为研究经导管动脉内介入治疗难治性鼻咽癌放疗后大出血的存活率及死亡率，本研究选取2013年1月～2016年1月于我院接受治疗的难治性鼻咽癌放疗后大出血患者24例作为研究对象，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年1月～2016年1月于我院接受治疗的难治性鼻咽癌放疗后大出血患者24例作为研究对象，其中男19例，女5例，年龄38～59岁，平均（49.3±2.6）岁，病程5个月～6年，平均（2.1±0.8）年，对所有患者进行鼻咽部CT检查以及鼻咽部病理活检[2]，证实为鼻咽癌，在对患者进行放射治疗后采用鼻腔填塞、水囊压迫止血法或者激光烧灼止血法对患者进行止血，本次研究所抽取患者均未使用上述止血法不能够有效止血的患者，出血量在1400～7600mL之间，平均（2500.0±224.0）mL。

1.2 方法

对所有患者均采取经导管动脉内介入治疗进行止血，采用Seldinger技术，在患者的右股动脉进行插管穿刺，使用多用途导管对患者进行颈内动脉与颈外动脉造影，确定患者的具体出血部位，再对患者进行对症治疗[3-4]。根据患者出血部位的不同，分别采用单纯明胶海绵颗粒栓塞双上颌动脉、弹簧钢圈加明胶海绵栓塞上颌动脉、单纯可脱球囊栓塞颈内动脉、单纯钢圈栓塞双上颌动脉、双上颌动脉钢圈加明胶海绵栓塞以及双上颌动脉PVA颗粒加右上颌动脉弹簧钢圈栓塞等方式对患者进行治疗，在治疗过程中，对患者进行密切的观察及护理，如果患者出现意外情况，要及时采取有效措施对患者进行急救[5-6]。

1.3 纳入标准

经临床表现与相关实验室检查、组织病理学检查确诊；鼻咽部放疗剂量≥60Gy；在放疗前或放疗结束后3个月内未出现远转移；自愿参与本次研究。

1.4 观察指标

治愈：经治疗，患者出血停止，身心状态良好；显效：经治疗，患者出血得到有效控制，出血量明显减少，但不会威胁患者生命安全；无效：经治疗，患者出血未得到有效控制，出血量依然较多，甚至威胁患者生命安全。

2 结果

24例患者从开始接受治疗到治疗结束共进行了32次经导管动脉内介入治疗，仅接受1次经导管动脉内介入治疗的患者有18例，接受2次经导管动脉内介入治疗的患者有4例，接受3次经导管动脉内介入治疗的患者有2例。截止到总结本次研究资料时，仍然存活的患者有14例，患者的存活率为58.33%，接受治疗后20d内因鼻腔再次发生大出血导致死亡的患者有8例，接受治疗后40d内死亡的患者一共有10例，其中有两例患者死于全身感染和衰竭，患者的死亡率为41.67%。术后有9例患者出现复视、面目麻木、疼痛以及肢体肌力减弱等情况，对患者进行对症治疗后痊愈。

造影所见：动脉造影时见双上颌动脉出血者6例；双上颌动脉出血加右颈内动脉出血者1例；右上颌动脉出血1例。1例患者在第一次鼻腔大出血、栓塞双侧上颌动脉后第7天第二次大出血，造影见右侧面动脉及左颈外动脉其他分支出血，栓塞右面动脉及左颈外动脉主干；2d后右颈内动脉虹吸段又突然大出血，抢救无效后死亡。1例双上颌动脉出血，栓塞双上颌动脉，54d左颈内动脉虹吸段假性动脉瘤破裂出血，造影见大量对比剂溢出进入鼻腔，压迫左颈动脉后行对侧颈内动脉造影，见脑动脉环交通良好，然后用巴德2号可脱球囊两枚，分别栓塞出血部位的上方及下方闭塞左颈内动脉。1例双上颌动脉明胶海绵及弹簧钢圈栓塞止血，术后第3天突然再次大出血，再次造影发现右面动脉出血，再次栓塞出血动脉。介入治疗后，1例出现复视；1例右侧肢体肌力稍差，但巴氏征阴性；3例出现双侧面颌部隐痛、麻木、张口困难、咽部麻木，经治疗后均基本恢复正常。

3 讨论

人体鼻前庭的动脉供血情况一般都比较复杂，其中不但包括颈外动脉的分支供血，还包含了颈内动脉的供血，在所有的供血动脉中，蝶腭动脉是鼻前庭的主要供血动脉，是上颌动脉的终末支，在对严重鼻出血患者进行止血时，一般手术治疗无效的情况下，可以通过栓塞患者的蝶腭动脉获得较好的止血效果[7]。上颌动脉是人体鼻咽部的主要供血动脉，在对难治性鼻咽癌放疗后大出血患者进行病因诊断时，首先要重点观察患者的上颌动脉，如果患者的上颌动脉存在出血情况，应及时对患者进行双侧上颌动脉栓塞。在采用经导管动脉内介入治疗难治性鼻咽癌放疗后大出血患者时，采用单纯的明胶海绵对患者进行止血很容易出现血管再通现象，所以我们采用1mm大小的明胶海绵颗粒加上弹簧钢圈联合对患者进行栓塞，取得了较好的止血效果[8-9]。人体颈外动脉分支之间以及颈内外动脉之间存在着比较多的吻合之处，所以在对患者进行上颌动脉栓塞之后应密切观察患者有无面部动脉出血现象，必要时要对患者的面部动脉进行栓塞[10]。

本组1例行3次介入治疗的患者中，经回顾性仔细阅片发现，第1、2次上颌动脉出血时，已经出现右颈内动脉虹吸段假性动脉瘤，并有所增大。另1例行两次介入治疗的患者，第1次栓塞双上颌动脉止血，效果良好，并未见颈内动脉假性动脉瘤。术后 54d 突然口鼻大出血，急诊造影发现左颈内动脉假性动脉瘤破裂出血。颈内动脉假性动脉瘤破裂出血往往出血量大，病情凶险，如不及时可致患者死亡。

在对难治性鼻咽癌放疗后大出血患者进行颌内动脉栓塞止血时，可能会导致患者出现面瘫、张口受限或者患侧头面部疼痛，这可能是由于在对患者进行止血之后患者出现暂时性缺血而引发的症状，患者出现暂时性缺血可能会导致患者出现肌痛、局部皮肤坏死、张口困难、面瘫等，对患者的治疗以后预后会造成很大的不良影[11-12]。对鼻咽癌患者进行放射治疗还可能引起患者出现放射性脑神经损伤，特别是患者的舌下神经、喉返神经以及舌咽神经最容易发生损伤，在对患者进行动脉栓塞后的缺血又会加重患者神经损伤的病情[13-14]。患者在接受经导管动脉内介入治疗后出现复视是由于在对患者进行颈内动脉栓塞之后，患者患侧的眼动脉以及脑组织缺血引发的病变，在术后对患者进行及时的对症治疗能够取得较好的治疗效果，对患者的身体健康没有较大影响[15]。术后第2～21天4例患者突然再次大出血死亡，占总数的33%，较文献报道的死亡率稍高。其治疗效果不如高血压、外伤、鼻咽血管纤维瘤、自发性鼻出血等原因导致的鼻出血动脉栓塞的效果。其原因是肿瘤直接破坏与放疗对颈内外动脉的损害双重原因导致止血困难[16-17]。虽然介入治疗术后仍有较高的再出血机率，但这样的治疗对挽救患者生命的价值超过它所承担的风险。

在本次研究中，24例患者有14例存活，术后的存活率为58.33%，有10例患者死亡，术后患者的死亡率为，41.67%，这说明对于难治性鼻咽癌放疗后大出血的患者，采用经导管动脉内介入治疗能够取得较好的治疗效果，虽然患者在接受治疗之后再次出现大出血以及并发症的概率比较高，但是在降低难治性鼻咽癌放疗后大出血患者的死亡率方面，效果还是值得肯定的。

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