中医治疗变应性鼻炎的研究进展

2018-01-18聂江洪敖旭东赵一孙亚宁刘英熊培政彭顺林

中医眼耳鼻喉杂志 2018年1期

聂江洪　敖旭东　赵一　孙亚宁　刘英　熊培政　彭顺林

鼻鼽，祖国医学又称鼽嚏，是以突然和反复发作的鼻涕、鼻痒、喷嚏、鼻塞等症状为主要特征的鼻部疾病，为耳鼻喉科临床上的常见疾病。本病最早见于西周《礼记·月令》：“季秋行夏令，……冬藏殃败，民多鼽嚏”。而以鼻鼽作为病名，则是首次见于《素问脉解篇》：“所谓客孙脉，则头痛、鼻鼽、腹肿者，阳明并于上，上者则其孙络太阴也，故头痛、鼻鼽，腹肿也[1]。”《素问玄机原病式》：“鼽者，鼻出清涕也”，其中又有嚏、鼽、鼽嚏等不同病名。金·刘完素《素问玄机原病式·六气为病》释：“鼽者，鼻出清涕也。嚏，鼻中因痒而气喷作于声。”《释名》曰：“鼻塞日鼽，鼽，久也，涕久不通遂致窒塞也。”由此可见，古代医家对变应性鼻炎的病症术语及症状描述等概念的差异较大[2]。后世医家多以鼻鼽命名本病。如《证治准绳》、《杂病源流犀烛》及《张氏医通》均将该病归类为“鼻鼽”。

1　中医对鼻鼽的研究进展

1.1　病因病机

1.1.1历代医家对本病病因病机的认识

对于鼻鼽的病因病机，历代医家有各自的认识。大概可分为火热致病、寒邪致病、外寒内热、正气亏虚等，但都不外乎于虚与实。对于实证，根据病邪致病的特点可再分为以下几个观点。

首先为寒邪致病论，寒邪袭肺，因肺开窍于鼻，寒气上达于鼻而鼻流清涕不止，清涕为寒邪所致，而热邪则会表现为浊涕而黄稠。但有些医家则是根据“脑渗为涕”的认识上，认为寒邪在位为脑而引起鼻流清涕。

第二为火热致病论，认为肺热引起出涕，而火热既能引起肿胀，又主发痒，所以鼻塞而喷嚏。而又有医家则认为，鼻为肺窍，亦为足阳明胃经所属，所以认为火热之邪位于手太阴肺和足阳明胃二经，而脾胃为生痰之源，故火热邪气侵袭肺胃二经易生湿热浊痰。

第三为外寒里热论，这些医家认为寒邪与里热共同引起鼻鼽。李时珍认为风寒与包热引起鼻鼽，这是根据《内经》得出的。《素问·痹论》云:“胞痹者，少腹膀胱按之内痛，若沃以汤，涩于小便，上为清涕。”

1.1.2现代中医对本病病因病机的认识

病机标本学说:现代中医认为变应性鼻炎的发生不单是由外感邪气或是脏腑虚弱导致而是由标本并存的复杂病机共同引起的。风寒犯肺、津液内停等为表；肺气亏虚、脾气亏虚、肾阳虚等为本。虽然本学说与阳气亏虚学说的内容基本相同，但阳气亏虚学说是以机体的“虚弱”为主要病因，着重于补气补阳的治疗方案，同时亦可兼外邪治法[3]。但是本学说认为标本均重，治疗上注重标本兼治，即在补气的同时加重对外邪的治疗，但其侧重仍根据标本两个方面的轻重缓急，故其治法可灵活加减。

阳气亏虚学说:继承了古代医家的正气亏虚的内容，认为本病的发生是由于阳气亏虚，卫外不固，易受风寒邪气侵袭的原因[4]。阳气亏虚可包括肺气亏虚、脾气虚弱、肾阳亏虚、肺肾两虚等原因，认为通过这些脏器的不足引起肺寒之证为本病的病因病机。

郁热致病学说:该学说为继承刘完素等学者的火热致病论而成，如干祖望则认为导致鼻鼽的原因除了虚与寒外，肺经伏热也是其重要病因。肺经、或足阳明胃经、亦或膀胱受火热之邪热郁日久而化为郁热致病。亦有人认为该病可由寒热错杂或气虚夹热引起。

2　中医治疗方法

2.1　鼻鼽的中医内治疗法依据

祖国医学认为中医药疗效肯定且药性温和，极少有不良反应，应用方便，有自己独特的优势[5]。从脏腑辨证入手，整体治疗出发，运用辨证论治，从整体上调整人体脏腑阴阳平衡，同时运用多种治法相结合的原则，从而达到“标本同治”的目的。

2.2　鼻鼽的辨证论治

最常见的鼻鼽中医证型可分为：风寒外感型；肺气寒虚型；脾虚痰浊型；肺经伏热型等4个证型。根据中医辨证论治的思想在确定证型的基础上随证调方适当加减；

2.2.1风寒外感型

鼻鼽患者以素体阳虚，正气不足，卫表不固，故易受风寒邪气侵袭，从而导致肺气失宣，鼻窍不通。故其治法上多以温肺散寒，化饮止涕为主，多选用仲景经方小青龙汤加味[6]治疗，药物组成：桂枝、白芍药、麻黄、五味子、荆芥、细辛、干姜、辛夷、蝉蜕、甘草。体虚者宜加黄芪，外寒内热者宜加生石膏；前额痛着宜加白芷。风寒袭肺宜加荆芥、白芷、苍耳子、牛蒡子等；

2.2.2肺气虚寒型

肺气虚寒型病机为肺气不足，卫外不固，腠理疏松，营卫不和而发为鼻鼽。患者因气虚体寒多表现为晨起或夜间发病或加重，亦或遇寒冷天气易突发或加重。故治疗上补益肺气，固表温中为基本治法，多选用玉屏风散加味[7]。玉屏风散出自《丹溪心法》，有益气、固表、止汗功效，全方由黄芪、防风与白术三味药组成。其中黄芪用以补脾肺之气，固表止汗；白术健脾益气，培土生金；防风辛散走肌表而散风御邪[8]。如彭顺林教授以玉屏风散为基础方自拟方剂摄涕止鼽方治疗肺气虚寒型鼻鼽60例，药物组成为：黄芪、白术、防风、炮附子、干姜、鹅不食草、甘草。2个疗程(每2周1个疗程)后有效率为88%。此外若患者同时伴有肾阳虚则加入予以麻黄附子细辛汤合金匮肾气丸加减，补肺虚，温肾阳，御外寒。

2.2.3脾虚痰浊型

从痰饮角度辨证治疗变态反应性鼻炎，主要抓住调节肺、脾两脏。中医学认为“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。对于痰饮阻肺，气逆而上出现的鼻痒、清涕，控制症状在于调肺，巩固疗效在于调脾。鼻鼽发作时症状大多与外邪引动痰饮导致肺失宣降、鼻窍不通相关，此时应该以祛痰化饮，祛除外邪，调节肺气宣降为主，可以有效控制症状，但往往疗效不持久。究其原因，多为外邪深伏，痰饮停聚，日久伤及肺脏正气。肺脏正气不足，特别容易复感外邪，积聚痰饮，再次发病[9]。虚则补其母，脾属土，肺属金，土为金之母，此为培土生金之法。若因阳气失于和利的鼻鼽，补中益气汤是其代表方剂，全方一则补气健脾，使后天生化有源，同时健运脾脏，能够从源头上断绝痰饮生成；一则升提中气，恢复中焦升降之功能[10]。

2.2.4肺经伏热型

肺经伏热宜加黄芩、赤芍、牡丹皮、紫草、桑白皮等；肾阳虚衰宜加附子、肉桂、杜仲、黄精、淫羊藿等；气滞血瘀宜加当归、红花、桃仁等。牛彩琴等收集了120例变应性鼻炎患者，根据辨证分为肺虚饮停、脾阳虚弱、肾阳虚弱3种证型，分别给予小青龙汤合玉屏风散加减、理中汤合苓桂术甘汤加减、金匮肾气丸加减治疗，临床上均分别取得较好疗效[7]。

2.3　鼻鼽的中医外治疗法

近年来中医学在治疗变态反应性鼻炎时取得了较好的效果，而中医外治法在变应性鼻炎的治疗上效果尤其明显，其中又以针灸相关治疗效果在外治法中占主导地位，主要包括针刺治疗、灸法、针药并用等方面[11]。本文主要从针灸相关治疗、穴位敷贴、耳穴治疗等几个方面来介绍中医外治法对变态反应性鼻炎的治疗优势。

2.3.1针灸疗法

针灸是祖国医学的一个分支，而其中针刺疗法为鼻鼽的最常用治疗方法，由于中医的疾病的治疗辨证论治，根据患者的具体情况进行个体化治疗。鼻鼽的常见病因病机有肺气虚、脾气虚、肾阳虚、肺经蕴热等，在近年来的文献研究中发现，辨证施治的特点尤为突出，故常根据患者的不同病因病机选用适当的配穴，以提高针灸疗效。临床上选穴主要采用局部腧穴、循经腧穴及五输穴。针刺穴位包括百会、印堂、迎香、合谷、足三里，取穴步骤为：先刺双合谷穴，得气后再刺头面部诸穴如迎香、百会、印堂，再针刺或灸双侧足三里，诸穴共奏益气固本、宣通阳气、通利鼻窍之效[12]。而又有以深刺下关穴治疗该病，该穴位需张口取穴方可深刺，自下关穴进针达蝶腭神经节，患者可出现瞬间放电及齿痛之感，再配合其他常规穴位针刺，临床疗效肯定。

2.3.2穴位贴敷

作为祖国医学外治疗法之一的穴位贴敷疗法，它通过对机体脏腑整体功能的调节，治疗鼻鼽颇有疗效，且操作简便、安全可靠、无不良反应，受到被越来越多的患者认可。根据时机穴位贴敷可分为：三伏天贴敷、三九天贴敷、敷九天贴敷、平常时间贴敷等[13]。目前研究发现贴敷时机比较差异无统计学意义，同一季节段三伏天与非三伏天穴位贴敷均能改善变应性鼻炎患者的症状，但三伏贴对患者生活质量的改善更优。因其通过“春夏养阳，秋冬养阴”的原理，于阳气最为旺盛的三伏天补气补阳，从而达到增强体质，改善患者生活质量的作用。故对于鼻鼽中的肺气虚、肾阳虚证型可通过三伏贴补气补阳的原理温补肺肾，从而达到治疗目的。

2.3.3耳穴疗法

耳穴治疗变态反应性鼻炎的机理有待深入研究。目前研究证明：耳廓是一个相对独立的全息元，是人体整体的缩影，通过对耳穴的刺激可以从“躯体(内脏)-中枢-耳廓”反射径路传达给躯体的相应脏腑，使脏腑功能恢复到正常状态而达到治疗疾病的目的”。耳穴分布具有一定规律，总体上看跟人体结构呈倒立对应形式，即头面部与耳垂的穴位相对应;上肢与耳舟的穴位相对应;躯干和下肢与对耳轮和对耳轮上、下脚的穴位相对应;内脏与耳甲艇和耳甲腔的穴位相对应[14-15]。临床上多取耳穴贴压配合针刺足三里、关元等穴，可补肾健脾、通窍止痒、益气固表，起到调整机体免疫功能的作用，从而提高疗效[16]。

3　鼻鼽的预防

对于变应性鼻炎的预防，如《素问·金匮真言论篇》：“冬不按蹻，春不鼽衄。”又如《素问·水热穴论篇》提出：“冬取井荣，春不鼽衄。”总体是指，在季节的交变之季，要保持阴阳的平衡[17]。也可以拓展来看，变态反应性鼻炎多是晨起时，或睡眠时容易发作，也可以理解为阴阳交接之时不相平衡，这和《内经》提出的预防准则是一致的。故首先要对疾病有正确的认识，调整好应对该病心理状态，尽量避免接触主要过敏源如在过敏源多发时期穿戴口罩、季节交替期间注意寒温变化避免感冒，可使许多常年性的诱发因素明显降低，减少发作程度和发病次数；其次是改善个人体质，如加强锻炼、健康饮食等建立健康的生活方式，从根源减少鼻鼽的出现的机率。

4　小结

综上所述，目前尚缺乏统一的诊断标准和有效的生化指标以及相应的治疗原则，用药剂量、剂型、疗程等没有统一量效指标，但中医药在治疗变态反应性鼻炎方面仍有一定的优势，如疗效安全可靠，毒副作用小，且疗效有统计学意义。在严格遵循辩证论治的基础上加以驱邪、固表、化痰、健脾等治法均能有一定疗效。

针刺、耳针、穴位贴敷等疗法均可以治疗变态反应性鼻炎，通过局部皮肤和相应穴位刺激，达到改善循环、促进抗体产生、提高机体免疫功能的目的。针灸综合疗法治疗变态反应性鼻炎的疗效肯定，但总结最佳治疗方案却有一定的难度。治疗变态反应性鼻炎以选取手太阴肺经、手阳明大肠经、足阳明胃经穴位，如迎香、足三里、合谷等穴位为主，而后根据病机的不同再选取肺脾肾三脏的相应穴位，如肺俞、脾俞、肾俞、三阴交、太溪等。

5　问题与展望

近年来，中医药治疗变态反应性鼻炎因其整体调节，辨证论治疗效可靠等优势日益受到关注，理论、临床及实验研究等均取得了较大进展，但纵观目前研究现状，仍存在一些问题有待解决：一是对

本病病因病机认识虽不断丰富，但尚缺少理论上的突破性进展；二是由于本病缺少客观诊断，证候分类过多而纷乱，基于中医理论指导来探讨变态反应性鼻炎证候特征及疾病演变规律的临床研究有待深入；三是对临床行之有效的中药复方远期疗效观察及作用机制研究较少，系统规范的临床研究不足，设计科学合理的研究方案观察其远期疗效并应用现代分子生物学技术揭示其作用机制。

[1] 陈晨.过敏性鼻炎的古代文献研究[J].中国临床研究，2014，26(6)：54.

[2] 李敏，刘洋.变应性鼻炎证候规范化研究进展[J].中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2015，3(2)：156-158.

[3] 李在荣.过敏性鼻炎的经络诊察规律性研究[D].北京，北京中医药大学，2016.

[4] 刘颖.穴位主色治疗变应性鼻炎的系统评价[D].四川，成都中医药大学，2010.

[5] 章如新.变应性鼻炎的研究进展[J].山东大学耳鼻喉眼学报，2016，30(4):3-6.

[6] 张明，杨少军，王琦.中医治疗变应性鼻炎的研究进展[J].河北中医，2016，38(7)：1115-1117.

[7] 康浩然.变应性鼻炎临床诊疗研究进展[J].山东中医杂志，2017,03(26)：257-260.

[8] 陈伊芮.玉屏风散加味治疗变应性鼻炎的临床研究进展[J].2016,06(1)：37-41.

[9] 刘嘉杰.从痰饮论治过敏性鼻炎三法[J].江苏中医药杂志，2017,49(1)：61-62.

[10]高旭青.补中益气汤治疗变应性鼻炎的研究进展[J].中医眼耳鼻咽喉杂志，2012，2(3)：162-164.

[11]蔡粤川，任全伟.变应性鼻炎的中医外治法研究进展[J].中国中西医结合耳鼻咽喉科杂，2015，23(3)：159-160.

[12]李昕蓉，张勤修，刘敏，等.针灸治疗变应性鼻炎系统评价[J].辽宁中医药大学学报，2013，15(3)：51-56.