玻璃体切除术后青光眼的诊断及处理

刘欢　李翔　刘红佶　李祥玉　李华宏　杨凤娇　王泰　田梦瑶

玻璃体切除术(以下简称“玻切术”)是通过睫状体平坦部的三个巩膜切口进行眼内照明、灌注和抽吸切割等的手术方法[1],适应症包括多种眼前段(如眼前段的穿孔性外伤性白内障、晶状体或人工晶体脱位及眼内手术并发症的处理等)与眼后段病变(如眼后段的玻璃体出血、眼内炎、眼后段异物、复杂性视网膜脱离、黄斑病变及玻璃体活检等)[2]。其术后并发症常见的有继发性角膜病变、白内障、高眼压、青光眼、玻璃体出血、视网膜脱离复发、眼内炎等。其中,术后继发性青光眼的发病率很高,据报道,一过性和持续性高眼压为玻切术后常见临床并发症,其发生率为20%～ 60%,严重的一过性高眼压可引起视网膜中央动脉阻塞和视乳头缺血[3][4-6],最终导致视力完全丧失;而长期慢性持续性高眼压是成功玻璃体切除术后“不明原因”视力丧失的主要原因之一[7]。故玻璃体切除术后高眼压值得重视,本文通过查阅文献和报道,综述玻切术后青光眼的诊断及处理。

1　诊断标准

目前国内外对玻切术后继发高眼压的诊断无统一标准,对玻切术后继发性高眼压与继发性青光眼的诊断也混淆不清。一种标准是将玻切术后1个月后,眼压高于21mmHg,同时排除有明显原发因素及新生血管性青光眼等其他因素所引起的眼压升高作为术后高眼压的诊断标准[8];有学者提出术后定期测量眼压(测3次取平均值),眼压大于21mmHg,均诊断为术后高眼压[9]。亦有将术后眼压在24mmHg或以上,同时术后眼压超过术前眼压10mmHg或以上,眼压持续升高达 6 周或以上(持续时间少于 6 周的考虑为暂时性眼压升高),导致了视神经和视功能特征性损害则诊断为继发性青光眼[10]。临床上,可根据术后出现高眼压的时间分为早期(<1周)、中期(1～6周)、晚期(>6 周)[11],不同时期,其发病机理有差异,针对病机,选择不同的处理方案。

2　病因及发病机制

从临床上对玻切术后病人的长期观察来看,玻切术后继发高眼压的病因及发病机制与玻切术的手术方式、患者术后反应及术后用药等相关。

2.1　单纯玻切术

单纯玻切术后,患者眼部组织水肿、出血、细胞碎屑等对房角的堵塞都可能致短时间眼压升高。如果是术后2周到1月后出现眼压升高,要考虑激素长期点眼所致的激素性高眼压,其眼压升高程度取决于药物性能、给药途径、用药频率,以及治疗持续时间等多种因素。

2.2　玻切联合气体填充术

除了单纯玻切术所引起高眼压的因素外,还常因玻璃体腔内气体的膨胀导致晶状体虹膜膈前移,产生瞳孔阻滞或非瞳孔阻滞型高眼压。

2.3　玻切联合硅油填充术

术后眼压升高的原因有很多,其机制可简单分为前房角阻塞及后房压力增加2种[1]。常见前房角阻塞因素有:①炎症反应:玻切联合硅油填充术后,眼部组织水肿、出血、细胞碎屑等对房角的堵塞。②硅油:硅油进入前房或硅油乳化堵塞房角,或长期乳化硅油滴导致小梁网结构变化等。③视网膜光凝:全视网膜光凝后房角关闭所致高眼压,一种推测是由于脉络膜血管阻塞导致脉络膜和睫状体水肿,睫状体前旋使晶状体虹膜膈前移[12];后房压力增加因素为:①硅油充填过度:硅油引起瞳孔阻滞,散大瞳孔后眼底看不到硅油界面,虹膜或虹膜晶状体隔前移位。②眼内液积蓄:术后视网膜复位、裂孔闭合后,眼内液由裂孔处进入视网膜下途径流出通道的终止。③睫状体房水分泌功能恢复:伴有脉络膜脱离(包括睫状体)者,术后睫状体复位,房水分泌功能恢复。④瞳孔阻滞:在无晶状体眼,虹膜根切孔堵塞,硅油瞳孔发生阻滞。⑤瞳孔膜闭:术后长期炎症反应致瞳孔膜闭,房水聚集于后房,虹膜明显膨隆。

3　处理及预防

3.1　处理

3.1.1术后早期高眼压

玻切术后早期高眼压常见,患者表现为眼压持续性或间断性升高,波动幅度较大,其病因病机复杂,鉴别及处理较为困难。玻切术后患者眼压应尽量控制在20mmHg左右,如眼压过高,可同时给予局部或全身降压治疗,其中α受体激动剂、β受体阻滞剂、碳酸酐酶抑制剂以及高渗剂是常用的降眼压药物,并根据具体病因针对性处理。①若为术后炎性反应所致者,可于术毕时玻璃体腔注射曲安奈德,以抑制眼内新生血管和增值性玻璃体视网膜病变的发生,减轻眼部组织水肿,控制炎症及免疫反应等[13],术后再加强局部激素眼液滴眼增强抗炎力量以及活动瞳孔等处理;②若为血影细胞性青光眼患者,通常抑制房水生成的药物足以控制眼压,亦可进行前房冲洗清除残留的血影细胞,如果考虑有残留玻璃体出血形成血影细胞,则应行更彻底的玻璃体切除术[12];③若发病机制为瞳孔阻滞,如气体膨胀、硅油导致的高眼压患者,因玻璃体腔内气体、硅油量多,房水量少,药物降压效果有限,且降压幅度和持续时间都不理想,可头向下体位以逆转瞳孔阻滞,使用睫状肌麻痹剂使晶状体虹膜膈后移并开放房角,必要时行虹膜周切、前房穿刺放气(无晶状体眼的眼内注气患者)、或从睫状体平坦部释放部分气体(有晶状体眼的眼内注气患者)、或取出硅油[14]。

3.1.2术后中晚期高眼压

玻切术后中晚期高眼压病因复杂多样。如术后2周到1月后出现的眼压升高,要考虑激素长期点眼所致的激素性青光眼,尤其是青少年近视及糖尿病患者,20%～50%的青少年近视患者对激素敏感[2]。应停止激素使用,以非甾体抗炎药代替,眼压一般在1周内眼压即降至正常水平。另外,最常见原因为硅油乳化,发现硅油乳化,且视网膜复位良好者,应立即考虑行硅油取出术,并行气液交换充分吸净硅油滴。Light[15]建议,最佳硅油取出时间是术后2～3月,或在视网膜已复位稳定后再行取出。硅油取出后眼压仍然无法控制者,可考虑使用前列腺素衍生物滴眼液,通过增加脉络膜上腔外引流以加快房水排出速度来达到降眼压的作用,该治疗效果持续,为药物治疗的优先选择[16]。如果药物控制无效者可考虑行抗青光眼手术。部分患者原发病情复杂,或视网膜缺血缺氧形成继发性难治性新生血管性青光眼,可考虑行眼底激光光凝、玻璃体腔内抗VEGF药物注射[17]、青光眼引流阀植入[18],甚至行睫状体激光光凝等破坏性手术控制眼压,减轻患者痛苦。

3.2　预防

在临床上,为了减少玻璃体切除术后继发青光眼的发病率,积极保护患眼,以下处理很有必要[9]:①术前详细的眼部专科检查(包括眼压、中央角膜厚度、前房角、神经纤维层厚度等个体化检查),尽可能的排除术前己存在的青光眼;②术中根据病情尽可能避免晶状体摘除和巩膜外环扎,以减少术后高眼压的出现;③术中注气或注油必须控制在适量范围,无晶状体眼患者术中常规6:00位周边虹膜切除,以沟通前后房,避免瞳孔阻滞,还应及时调整体位,即术后俯卧位,利用水和硅油的比重特点使硅油浮在玻璃体腔内,以预防瞳孔阻滞及硅油进入前房;④术后监测眼压及眼底情况,发现眼压升高者,及时予药物或者手术治疗;⑤术后按时随访,发现有硅油乳化者,据患者恢复情况选择取出硅油或行硅油置换术。

4　小结

综上所述,玻切术后继发青光眼是指在玻切术后高眼压的基础上出现了青光眼特征性的视神经损伤和视功能损害[19],其病因及发病机制复杂,早期积极监控眼压是避免发展为青光眼的重要方法。且需玻切手术者,多病情复杂,加之手术机械创伤、小梁网功能损害及视网膜长期缺血缺氧,对高眼压的耐受力更差,视神经损伤和视功能损害将更重。因此,积极预防、及时诊断玻璃体切除术后高眼压或青光眼,根据其病因病机的不同及时针对性处理非常重要。

[1] 管怀进.眼科手术操作技术[M].北京:科学出版社,2012:406.

[2] 魏勇.实用玻璃体视网膜手术[M].北京:人民卫生出版社,2015:29-30.

[3] Honavar SG,Goyal M,Majji AB,et al.Glaucoma after pars plana Vitrectomy and silicone oil injection for complicated retina detachments[J].Ophthalmology, 1999,106:169-177.

[4] Han DP,Lewis H,Lambrou FH Jr,et al.Mechanisms of intraocular pressure elevation after pars plana vitrectomy[J].Ophthalmology,1989,96:1357-1362.

[5] Honavar SG,Goyal M,Majji AB,et al.Glaucoma after pars plana vit-rectomy and silicone oil injection for complicated retinal detachments[J].Ophthalmology,1999,106:169-176.

[6] Kangas TA,Bennett SR,Flynn HW,et al.Reversible loss of light perception after vitreoretinal surgery[J].AmJOphthalmol,1995,120:751-756.

[7] 孙挥宇,彭晓燕,梁远波.单纯玻璃体切除术后高眼压的临床观察[J].眼科,2015,15(2):120-123.

[8] 谢云,王慧娟,秦虹.Ahmed青光眼引流阀治疗玻璃体切除术后继发青光眼临床观察[J].临床眼科杂志,2016,24(2):124-126.

[9] 许立帅,杨小丽,兰长骏.玻璃体切除术后高眼压的原因分析及处理[J].国际眼科杂志 2013,13(11):2338-2339.

[10]Costarides AP,Alabata P,Bergstrom C.Elevated intraocular pressure following vitreoretinal surgery[J].Ophthalmol Clin North Am,2004,17(4):507-512.

[11]熊宇,夏晓波.玻璃体切除术后高眼压的原因及处理[J].眼科.2016,25(5):357-360.

[12]魏文斌.玻璃体视网膜手术并发症[M].北京:人民军医出版社,2015:151.

[13]李恒,刘志刚,米 雪.玻璃体切除联合曲安奈德玻璃体注射治疗增殖期糖尿病视网膜病变[J].国际眼科杂志,2015,15(10):1769-1771.

[14]李胜,夏建平,祁媛媛.玻璃体切除联合眼内充填术后高眼压的临床分析及治疗[J].国际眼科杂志,2013,13(10):2065-2067.

[15]Jager M,Jonas JB.Cystoid macular edema associated with latanoprost therapy in a pseudophakic vitrectomized patient after removal of silicone oil endotamponade[J].Eur J Ophthalmol, 2003,13(2):221-222.

[16]Delaunay-Suply AC,Cochener B,Gambrelle J.Management of neovascular glaucoma related to the persistence after retinal detachment surgery of a circumferential peripheral retinal detachment[J].J Fr Ophtalmol,2011,34(10):711-714.

[17]Wallsh JO,Gallemore RP,Taban M,et al.Pars plana Ahmed valve and vitrectomy in patients with glaucoma associated with posterior segment disease[J].Retina, 2013,33(10):2059-2068.

[18]唐罗生.眼科手术及有创操作常见问题与对策[M].北京:军事医学科学出版社,2009:182.

[19]葛坚,王宁利.眼科学[M].北京:人民卫生出版社,2015:261.