养血调肝结合辨证论治干眼症

肖玲辉　扈晓宇　高娜

干眼症是指各种原因引起的泪液质和量及动力学的异常，导致泪膜不稳定和眼表组织病变，并伴有眼部不适症状为特征的一类疾病的总称[1]。临床表现为干涩感、异物感、烧灼感、痒感、畏光、眼红、视物模糊、视力波动及视疲劳等。由于相关疾病的伴发和人们的生活方式的改变，干眼症的发病率也逐渐增高[2]，并有年轻化的趋势，严重影响病人的生活和工作。干眼症属中医“白涩”“神水将枯”“神水枯瘁”“燥证”等范畴。临床观察干眼症在病毒性肝炎、肝炎后肝硬化及自身免疫性肝病等慢性肝病患者的发生率较高，中医理论认为肝开窍于目，目为肝之外侯，与肝关系密切，因而目疾多从肝来论治。笔者在临床中对干眼症患者常以养血调肝为主导，配合辨证施治；辨证论治与辨病论治相结合，能明显提高疗效。

1　干眼症从肝论治的理论基础

《灵枢·五阅五使》云：“目者，肝之官也”，《素问·金匮真言论》又云：“东方青色，入通于肝，开窍于目，藏精于肝”。指出了肝所藏的精微物质，能源源不断的输送至眼，使眼受到滋养，从而维持了正常的视觉功能。肝在液为泪，《素问》：“五脏化液，……肝为泪……”，泪由肝精肝血所化生，有濡养保护眼睛的作用，若肝血不足，则泪液分泌减少可见两眼干涩等症。《素问·五脏生成篇》：“肝受血而能视”指出了虽然五脏六腑之精气皆上注于目，但目为肝之窍，尤以肝血的濡养最为重要。《审视瑶函》云：“肝中升运于目，轻清之血乃滋目经络之血也”，亦强调了肝血对目的濡养作用。《证治准绳·幼科》言：“干啼少泪，其病在肝”，《诸病源候论·目病诸侯》云：“目为肝之外侯”， 《灵枢·脉度》亦云：“肝气通于目”， 均说明了肝与目关系密切。且厥阴肝经连目系，少阳胆经起于目锐眦，一脏一腑，互为表里，“其精阳气上走于目而为睛”(《灵枢·邪气脏腑病行》)，从经络学方面亦为从肝论治干眼病提供了理论基础。久视伤血，肝为藏血之脏，进而影响肝之藏血、疏泄等功能，肝脏机能损伤，进一步加重目疾，出现眼睛干涩、眼痒等症状。临床上，肝的功能正常与否可以反映于眼，故而眼的病变也常从肝来论治。

2　干眼症的中医辨证论治

目前对干眼症的治疗，主要以人工泪液进行治疗[3]，而中医治疗干眼症有一定优势。目前国内对干眼症的中医辨证分型还不统一，参照《中医病证诊断疗效标准》[4]，大多医家将干眼症分为肝肾阴亏证、气阴两亏证、阴虚湿热证、肺阴不足证。肝肾阴亏证治以滋补肝肾，方用六味地黄丸加减[5]；气阴两亏证治以益气养阴，方用生脉散加减[6]；阴虚湿热证治以养阴兼清热利湿，方用养阴清肺汤合三仁汤加减[7]；肺阴不足型治以养阴清肺，方用养阴清肺汤加减[8]。

根据笔者临床观察，我科门诊干眼症中医证型多见肝郁、肝火、肝虚(阴血不足)和肝风等证。肝郁证：干眼症兼见胁肋胀痛、走窜不定、胸闷、善太息，纳呆，舌苔薄白，脉弦。肝虚(阴血不足)证：干眼症兼见口干咽燥，眩晕、五心烦热，多于劳累后发作或加重，舌红少津，脉弦细数等。肝火证：心烦急躁，口干口苦，溺黄便秘，舌红苔黄，脉弦数。肝风证：干眼症兼见眩晕耳鸣，头胀且痛，少寐多梦，口苦，舌质红，苔黄，脉弦。

3　养血调肝辨证论治干眼症

笔者通过从肝论治干眼症，辨证论治的基础辅以养血调肝，辨证论治和辨病论治相结合，能显著提高疗效。调肝包括疏肝、清肝、养肝(肝阴、肝血)柔肝和平肝，实证以清肝疏肝平肝为主，虚证以养肝柔肝为主，而在临床中，肝肾阴虚，肝之阴液不足是本病病因，因此，对本病的治疗应抓住肝阴不足的特点，治疗中始终以柔肝养血为主，贯穿整个疾病过程。笔者以柔肝滋养肝阴和肝血为法，自拟养血调肝方，药物组成以熟地、当归、沙参、麦冬、玄参、菊花、玉竹、石斛为基础方，根据患者兼症辨证论治干眼症，颇有成效。方中熟地为君，滋养肝肾，当归、沙参、麦冬共为臣以养阴柔肝，滋阴清热，君臣共奏以滋阴补肾，生津养血，佐以玄参滋阴凉血，菊花清热平肝明目，玉竹、石斛以养阴生津；本方以补为主，以清为辅，补清相合，补中有清，补中有散，滋补而不腻，清散而不过，共达柔肝养血，滋阴润燥之功。

3.1　肝郁证

肝郁证：干眼症兼见胁肋胀痛、走窜不定、胸闷、善太息，舌苔薄白，脉弦，治宜疏肝理气。可在养血调肝方基础上酌情加柴胡、香附、枳壳、川芎等疏肝理气活血，重者可选择性加青皮、郁金、延胡索、川楝子等以增强理气止痛之功。

典型病例：王某，女，45岁，2015年6月3日初诊，因眼干涩泪少两年余前来就诊，患者既往慢性乙型肝炎病史20余年，长期办公室电脑前工作，平时工作压力大，情志不舒，此次以眼干涩为主证就诊，伴偶有两胁胀痛，走窜不定，纳食可，多梦，二便可，舌苔薄白，脉弦。证属肝郁证，以养血调肝方加味治疗。处方：熟地15g、当归15g、麦冬15g、沙参15g、玉竹15g、玄参15、生地10g、川芎10g、柴胡10g、香附15g、枳壳10g，14剂，每日1剂，水煎服，嘱患者保持心情舒畅。两周后二诊，服药后眼干涩症状减轻，右胁胀痛症状基本消失，遂前方减枳壳，加菊花、枸杞子各15g，14剂，每日1剂。一月后三诊，患者诉一周前和人口角之争后两眼干涩症状加重，伴有右胁胀痛，口干心烦，舌红苔黄，脉弦数，考虑患者肝气郁结，日久化火，在前方基础上加丹皮、栀子各10g，黄连3g，14剂，每日1剂。两月后随访，上症基本消失。

3.2　肝虚(阴血不足)证

肝虚(阴血不足)证：干眼症兼见口干咽燥，眩晕、五心烦热，舌红少津，脉弦细数等，治宜滋阴柔肝，养血通络。可在养血调肝方基础上酌情加生地黄、枸杞子滋养肝肾。头晕眼花，视物模糊，肝肾阴虚明显者，加女贞子、墨旱莲、白芍、黄精、以滋补肝肾，止眩明目。

典型病例：刘某，女，53岁，2015年3月2日初诊，因眼干涩泪少3年余前来就诊，患者既往慢性乙型肝炎病史30余年，乙肝后肝硬化10余年，此次以眼干涩为主证就诊，伴畏光，记忆力减退，偶有右胁隐痛，眩晕，手足心烦热，纳食可，少寐多梦，小便少，大便干，舌红少苔，脉弦细数。证属肝虚(阴血不足)证，予养血调肝方加味治疗。处方：熟地15g、当归15g、麦冬15g、沙参15g、玄参15g、玉竹15g、石斛15g、生地10g、川芎10g、菊花10g、白芍10g，14剂，每日1剂，水煎服。两周后复诊，述服药后畏光、眩晕症状基本消失，眼干涩、五心烦热症状减轻，前方基础加女贞子、墨旱莲各15g，14剂，每日一剂。继续用药2周后三诊，上症基本消失，偶有视疲劳，效不更方，继服前方14剂，1个月后随访症状基本消失。

3.3　肝火证

肝火证：心烦急躁，口干口苦，溺黄便秘，舌红苔黄，脉弦数，治宜清肝泻火。可在养血调肝方基础上酌情加丹皮、山栀、黄芩、黄柏、龙胆草等清肝泻火。

典型病例：李某，男，36岁，2016年10月12日初诊，因两眼涩痛，不能久视两月余前来就诊，患者既往酒精性肝炎1年余，平素喜饮酒，脾气急躁，此次以两眼涩痛为主证就诊，伴心烦，口舌生疮，口干口苦，溺黄便秘，舌红苔黄，脉弦数。肝火证，予养血调肝方加味清肝泻火之品治疗。处方：生地15g、当归15g、麦冬15g、沙参15g、玄参15g、玉竹15g、石斛15g、菊花10g、白芍10g，丹皮15g、栀子15g、淡竹叶10g黄连3g，14剂，每日1剂，水煎服，同时嘱患者戒酒。两周后复诊，两眼涩痛、口干口苦症状缓解，口舌生疮、溺黄便秘症状减轻，前方减黄连，继服14剂，两周后随访症状基本消失。

3.4　肝风证

肝风证：干眼症兼见眩晕耳鸣，头胀且痛，少寐多梦，口苦，舌质红，苔黄，脉弦，治宜平肝熄风。可在养血调肝方基础上酌情加天麻、钩藤、石决明、龙骨等平肝熄风。

典型病例：陈某，男，38岁，2017年2月22日初诊，因眼干涩伴额胀3月余前来就诊，患者既往脂肪性肝炎病史5年余，此次以眼干涩为主证就诊，伴额胀，眩晕耳鸣，口苦，舌质红，苔黄，脉弦。证属肝风证，予养血调肝方加味平肝熄风之品治疗。处方：生地15g、当归15g、麦冬15g、沙参15g、玄参15g、玉竹15g、石斛15g、天麻15g，钩藤15g、龙骨20g，牡蛎20g，荷叶10g，14剂，每日1剂，水煎服。两周后复诊，服药后眩晕、额胀症状明显缓解，两眼干涩症状较前减轻，继服前方14剂。一月后三诊，上症基本消失，予养血调肝基础方14剂滋补肝肾，巩固疗效。

4　小结

《眼科大全》谓干眼症：“目珠外，神水枯涩面不润泽”，“睛不清面珠不莹润”，《目经大成》又云：“此症轮廓无伤，但视而昏花，开闭则干涩异常”，指出干眼症的临床表现为眼部干涩、视物模糊等症状。目前西医对干眼症的治疗尚无特定方案和特效药物，而中医对干眼症的治疗则历史悠久，有显著优势。肝开窍于目，肝为藏血之脏，久视伤血，进而影响肝之藏血、疏泄等功能，肝肾功能失调和肝血不足，会导致目失肝血和津液的濡养，出现眼睛干涩、眼痒等症状，从而导致本病的发生。当肝阴充足，肝气条达时泪液分泌正常，则黑睛白睛晶莹润泽，视物精明。肝的功能正常与否可以反映于眼，故而眼的病变也常从肝论治。笔者根据中医理论对干眼症进行辨证论治与辨病论治相结合，从肝论治干眼症，不仅能缓解眼睛的局部不适，还能调节人体脏腑气血功能，改善整体症状，起到外病内治和标本兼治的功效，体现中医辨证特色。实证以清肝疏肝平肝为主，虚证以养肝柔肝为主，而在临床中，肝血不足，肝阴亏虚为本病基本病机，故治疗中注重柔肝养血为主，配合调肝论治，兼顾诸症，能促进患者的泪液分泌，改善患者泪膜的稳定性，提高患者生活质量，对治疗干眼症有较好疗效，值得在临床中推广应用。

[1] 刘祖国.眼表疾病学[M].北京：人民卫生出版社，2003,286.

[2] 肖秀林，韦福邦，韦礼友，等.广西柳州市普通人群干眼症流行病学的调查[J].国际眼科杂志，2009,5(9):847-949.

[3] 杜红艳，李兰根，杜鹏程，等.药物治疗干眼症的对比研究[J].国际眼科杂志，2010，10(12):2361-2362.

[4] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京：南京大学出版社，2009:1-3.

[5] 王高，谷安琪，雷士琦.中药治疗干眼症的临床疗效观察[J].中国中医眼科杂志，2003,13(3):143.

[6] 陈丽.干眼协定方治疗干眼症200例临床观察[J].中医眼耳鼻喉杂志，2011,1(2):93-94.

[7] 傅彦江.干眼病的中医药治疗[J].中国中医药信息杂志，2003,10(11):56.

[8] 宗诚，高卫萍.辨证论治干眼症72例[J].山东中医杂志，2010，(1):18-19.