创面床准备理论在下肢慢性重症溃疡中的应用*

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(天津中医药大学第二附属医院 中医外科，天津 300250)

慢性静脉疾病(Chronic venous diseases，CVD)是因静脉的结构或功能异常而使静脉血回流不畅、静脉压力过高导致的一系列症状和体征为特征的综合征，以下肢沉重、疲劳和胀痛，水肿、静脉曲张、皮肤营养改变和静脉溃疡为主要临床表现[1]。西医学认为，超过90 %的下肢慢性溃疡是由静脉性疾病所致。下肢慢性溃疡属中医学“臁疮”范围，因生于小腿胫骨(臁骨)下部内外侧而得名。由于下肢胫前部软组织储备少，站立和行走过程中容易引起静脉瘀血，导致局部血液供应欠佳，一旦发生皮肤缺损和溃疡则难以愈合。下肢慢性溃疡不但可引起极度的疼痛，而且长期不愈的溃疡还有恶变的可能。由于愈合慢、时间长，患者的身心反应较为强烈，严重影响其生活质量。创面床准备是个新的理念，在其指导下笔者在临床实践中结合中医特色对下肢慢性重症溃疡的治疗获得了不错的效果。

1 “创面床准备”理论及伤口的TIME概念

创面床准备的概念最早由Falanga[2]提出，并描述了伤口的TIME概念。TIME是一个现代的伤口处理模式，它主要包括了创面床准备的4个重要方面：伤口组织处理(Tissue management)、炎症和感染的控制(Inflammation and infection control)、湿度平衡(Moisture balance)、创缘处理(Edge of wound)。它着重于祛除影响创面的细菌性、坏死性、细胞性负荷(T，I)，设法保持创面的湿性平衡，运用各种生物因子主动创造一个相对适宜的创面微环境，加速创面愈合或为手术创造条件(M，E)。

“创面床准备”对创面总体的要求是：识别和清除创面愈合的屏障，促进创面的愈合。具体应对不同的慢性创面，需要讲求“具体问题具体分析”，但以下三要素是必备的，即清除坏死组织(清创)、治疗和预防细菌负荷(处理感染)、对渗出液的控制(湿性平衡)。

2 “创面床准备”理论指导治疗

2.1 基础治疗

2.1.1 改变生活方式

平卧时抬高患肢，踝关节和小腿的规律运动，可增加下肢静脉回流，缓解静脉高压。

2.1.2 加压治疗

加压治疗是CVD最基本的治疗手段，包括弹力袜、弹力绷带及充气加压治疗等。通过梯度压力对肢体加压，促进静脉回流，缓解肢体静脉瘀血状态。目前，尚无临床证据表明压力治疗压力治疗取决于其动脉疾病的严重程度。大部分指南使用踝-肱指数(ABI)作为疾病严重程度的测量标准。对于0.5

2.1.3 药物治疗

处于慢性静脉疾病各个阶段的患者都需要进行药物治疗[4]，药物治疗能有效减轻患者的临床症状和体征。药物包括：①静脉活性药物：可以增加静脉张力，降低血管通透性，促进淋巴和静脉回流和提高肌泵功能，常用的静脉活性药物包括：黄酮类、七叶皂苷类、香豆素类，主要用于解除患者的下肢沉重、酸胀不适、疼痛和水肿等临床表现。②纤维蛋白分解药物：改善局部血液循环，逆转皮肤损害。③前列腺素E：降低皮肤病变的炎症反应，抑制血小板聚集和改善肢体微循环作用。④己酮可可碱：具有扩张血管、减少白细胞与血管内皮细胞黏附和拮抗氧自由基等作用。⑤活血化瘀中药：活血化瘀和软坚散结中药对皮肤损害有较好的治疗效果。

2.2 创面床准备

2.2.1 组织处理(T)

创面处理步骤：①清洗伤口。其目的是减少伤口内的细菌量及毒素吸收，清除伤口腐败组织，使伤口保持清洁，为伤口愈合提供清洁环境。伤口清洁液最佳选择为生理盐水，是目前国内外专家的共识,生理盐水是最接近人体pH值、无毒、无刺激的液体，且经济有效。酒精、碘附等消毒液除了对细菌有杀灭作用外，对正常的机体组织也有损伤。实践证明生理盐水清洗伤口安全有效，而且可以避免消毒液对创面刺激引起的疼痛。如创面分泌物多且臭秽，可予中药汤剂淋洗(苍术、地骨皮、土茯苓、硼砂、枯矾等，自制)。②清创。清创是将坏死的组织清除出创面，保持伤口洁净，血供充足，肉芽组织新鲜，为伤口愈合营造出一个良好的环境。去除“腐肉”时，把握清创指征，遵循清创勿尽的原则，可采用“蚕食法”逐渐清除[5]。对合并有动脉供血不足的伤口，创周呈黑色，切勿贸然清创，务必待“护场”形成方可[6]。对陈旧性肉芽创面，应清除表面肉芽组织，露出新鲜肉芽组织；创面坏死组织呈黑色有痂或黄色干性腐烂或红色肉芽组织伴有少量坏死组织，渗出较少时，生肌象皮纱条“塔形”敷盖，促进坏死组织软化、液化，去除坏死组织；创面坏死组织呈黄色湿性腐烂，渗出较多时，先行手术清创，“飘浮”剪除软化的坏死组织；若肉芽组织高突，可以用手术刀切除或用腐蚀性较强的药物(升丹等)蚀除。清创后可取创面组织行细菌培养，以指导术后进一步抗菌治疗。

2.2.2 炎症和感染的控制(I)

皮炎和含铁黄素沉积是下肢慢性溃疡的特征性皮肤改变，也可伴湿疹或淤积性皮炎，具有红斑、水肿、瘙痒、鱼鳞和渗液等特征。同时伴随的还有白色萎缩症，皮肤非常薄和脆，在很小的损伤后就有可能发生溃疡。渗液对皮肤产生刺激，易发生溃疡。创周皮肤伴鳞屑、糜烂、瘙痒、渗液较多时，可先用盐水棉球轻轻蘸湿，去除松脱鳞屑，将湿毒散(氧化锌、黄柏、青黛、枯矾等，自制)薄薄飞布于皮肤表面；创周红肿热痛明显，可予红肿消纱布(姜黄、大黄、黄柏等，自制)湿敷箍围；创面分泌物量多，质稀或气味嗅秽，使用自制伤口抽吸装置引流[7]，负压作用下创面组织液持续被吸出体外，减少了创面细菌数量，抑制了细菌生长繁殖，阻止感染扩散和毒素吸收；同时负压可结合氧气灌注，氧气可直接扩散进入皮肤表层，产生大量ATP，保证了胞质的正常转运，促进轴突和纤维再生，使神经得以恢复，并抑制厌氧菌的生长及毒素产生，从而加快伤口愈合。

2.2.3 湿度平衡(M)

“煨脓长肉”法是中医学在创面愈合的过程中，通过中药膏(散)外用，经皮肤和创面对药物的吸收，促进局部的代谢，使创面内部富含伤口修复的营养物质的液体增多，从而达到促进创面修复的目的。现代湿性愈合疗法与中医“煨脓长肉”法异曲同工。当创面为黄色腐肉小于25 %的红色肉芽伤口或100 %红色肉芽伤口时，将生肌象皮膏(批号: Z20070652, 天津中医药大学第二附属医院院内制剂)均匀涂于脱脂棉上，外敷于创面，敷盖范围超出创缘约1 cm。本品为油性制剂，渗透性强，容易被组织吸收，外敷可持续性覆盖创面，通过渗透作用发挥药效。可持续保持创面湿润，保护肉芽颗粒，减少创面愈合过程中的继发性损伤，有利于肉芽组织的生长和创面再生修复。相比水胶体等现代敷料，中药的不良反应小，价格低廉低，更易被患者接受。

2.2.4 创缘，上皮化(E)

静脉溃疡由于细胞水肿导致细胞缺氧，因此需要辅助压力治疗控制细胞水肿，减轻缺氧。若创缘皮肤陡峭或呈阶梯状，与创面呈小于90°角时，可以修剪创缘，始之呈斜坡状，这样有利于上皮的爬行；创周增生的纤维环不利于皮肤的通透性和上皮的爬行，也应及时去除。当肉芽组织平整后，创面外敷生肌象皮膏，上皮可以沿伤口边缘爬行或移植于伤口上，长出“皮岛”，散在的“皮岛”相互连接，创面愈合。生肌象皮膏依靠麻油、蜂蜡等营造适合肉芽组织生长的生理湿润环境，促使组织细胞再生，即原位再生出功能和结构都接近正常的皮肤，这样愈合的皮肤有厚实的真皮和皮下组织，不会瘢痕挛缩。

3 典型病例

张××，男，73岁，住院号：140593。主因“反复左小腿溃疡10 a，加重6个月”于2014年5月14日就诊于我院中医外科。患者20 a余前出现双下肢静脉曲张，未曾系统治疗，后左下肢逐渐肿胀，伴沉重感，行走站立后加重，皮肤干燥、脱屑，皮色变黑。10 a前出现左小腿下段皮肤破溃，经外院治疗后愈合，但皮肤破溃反复发作，且每次复发后症状较前加重，面积逐渐扩大。6个月前左小腿再次出现破溃，未予重视，自行在家换药治疗，效果差，后破溃面逐渐扩大，深达皮下，伴有脓性分泌物，伤口处疼痛，夜间疼痛为甚，自述无发热、恶寒，就诊于我院门诊。予换药、活血化瘀、弹力绷带加压等治疗后病情稍好转，为求系统治疗收入院。入院时症见：患者神清，倦怠乏力，无发热，无胸闷、心悸及气促不适，左小腿下段皮肤破溃，深达皮下，脓性分泌物多，进食可，夜寐欠佳，大便干，小便可。既往史：左股骨干骨折病史30 a余，双下肢静脉曲张病史20 a余，冠心病史，未系统治疗。否认高血压、糖尿病等慢性病史。入院查体：T 36.4 ℃，P 84次/min，R 20次/min，Bp 160/90 mmHg，神清，查体合作，胸廓对称，双肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音，心音可，律齐，HR 84次/min。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，肾区无叩击痛。左下肢肿胀，右下肢无水肿。专科检查：左小腿肿胀增粗，表面可见迂曲静脉团，皮肤干燥，色素沉着，左小腿下1/3内外侧均可见破溃，融合成片，形状不规则，外侧破溃面较大，范围约 20 cm×18 cm，深达皮下，基底部见肉芽组织形成，色紫暗，其间散在坏死组织，表面脓性分泌物，量多，质稀，味臭秽，张力稍大，肤温不高。足背及胫后动脉搏动可，保护性神经反射正常。舌脉：舌淡暗，苔白，脉沉细。实验室检查：D-二聚体561 ng/mL；C-反应蛋白56 mg/L；血常规示：白细胞7.44×109/L ,中性粒细胞比率71.2 %，血红蛋白9 g/L；凝血示：纤维蛋白原 5.16 g/L；肝功示：白蛋白35.9 g/L；血流变示：血沉26 mm/h；贫血检验组合示：叶酸11.34 nmol/L，维生素B12128.59 pmol/L，血清铁测定6.68 μmol/L。胸部正位X线示：①心影增大，建议查心脏；②主动脉粥样硬化；③左下肺间质病变。泌尿系彩超示：双肾结构未见明显异常；膀胱壁粗糙；前列腺增生合并结石。腹部彩超示：肝脏脂肪浸润。中医诊断：臁疮(气虚血瘀证)。西医诊断：左下肢慢性重症溃疡；静脉曲张；冠状动脉粥样硬化性心脏病；贫血。入院后给药予全身治疗：血栓通改善循环，小牛血去蛋白提取物营养神经，地奥司明片、迈之灵片口服改善下肢水肿，叶酸片、生血宁片口服纠正贫血。中医辨证为气虚血瘀证，治宜益气活血、祛瘀生新, 方用补阳还五汤加减：生黄芪 30 g，赤芍15 g，地龙15 g，桃红各10 g，当归20 g，熟地黄12 g，白芍20 g，川芎12 g，天花粉20 g，玉竹12 g，泽泻12 g，瓜蒌皮10 g，薤白10 g，火麻仁10 g，党参20 g，白术15 g，元胡15 g。中药外洗治宜清热燥湿、收敛生疮，方剂如下：苍术30 g，地骨皮30 g，土茯苓30 g，硼砂50 g，枯矾 30 g。局部处理：抬高患肢，弹力绷带加压，中药清洗创面，局部氧疗，红光照射患处，应用“创面床准备理论”辨证分期处理创面。经治疗患者左小腿肿胀消退，破溃面较前明显缩小，坏死组织大部分已脱落，基底部见新鲜肉芽组织形成，局部见皮岛形成，脓性分泌物少许，质黏稠，皮肤张力不大，肤温不高。病情好转出院。出院日期：2014年6月4日。住院天数：21 d。出院后坚持门诊换药治疗，随访1月患者创面基本愈合。

4 结 语

临床中，笔者将中医传统理念及中药特色和现代创面床准备TIME伤口处理模式结合在一起，为创面愈合提供了一种既利于修复，同时又不破坏正常组织修复进程的生理环境，促进了下肢慢性创面的愈合，有效地预防或减少瘢痕形成，提高愈合质量，减轻了患者的痛苦及经济压力。中西医结合是慢性伤口治疗方法的研究方向。