术后早期放疗联合皮肤减张治疗复发性胸部瘢痕疙瘩的临床观察

李冉 侯秀英 刘立

[摘要]目的：探索复发性胸部瘢痕疙瘩切除术后早期放疗联合皮肤减张治疗的临床效果。方法：将60例患者随机分为2组，减张组34例术后早期放疗联合皮肤减张治疗，对照组26例仅行术后早期放疗处理。定期随访半年～1年。比较两组患者瘢痕宽度及增生程度、进行温哥华瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）评分，观察其临床效果。结果：治疗后减张组VSS各指标评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：术后早期放射治疗联合外用皮肤减张装置可以提高复发性胸部瘢痕疙瘩的治疗效果，美容效果较好，复发率低，值得临床推广应用。

[关键词]皮肤减张器；复发性；胸部瘢痕疙瘩；张力；早期放疗

[中图分类号]R619+.6 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2018）11-0107-03

Abstract： Objective To explore the clinical effect of early postoperative radiotherapy combined with skin streth reduction for recurrent chest keloids. Methods Sixty patients were divided into two groups， 34 cases were treated with early postoperative radiotherapy combined with skin tension reduction in the tension reduction group. 26 cases in the control group were treated only with early postoperative radiotherapy. The patients were followed up for 6 months to 1 year. The scar width and degree of hypertrophy were compared between the two groups， and the Vancouver Scar Scale was scored to observe its clinical effect. Results After treatment， the scores of VSS in the tension reduction group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion Early postoperative radiotherapy combined with external skin tension-reducing device can improve the treatment effect of recurrent chest keloids， with good cosmetic effect and low recurrence rate， which is worthy of clinical application.

Key words： skin stretcher； recurrent； chest keloid； tension； early radiotherapy

瘢痕组织是胶原蛋白代谢机能失去正常调控而引起的胶原纤维过度增生的表现，是机体组织损伤修复的必然结果。然而瘢痕组织的产生无论在外观还是功能上都严重影响患者的身心健康和生活质量。瘢痕组织的形成包括种族、年龄、体质、肤色、遗传、代谢等全身因素和受伤部位、皮肤张力等局部因素，是一个极其复杂的生物学机制[1]。伤口愈合的张力理论认为：张力促进了胶原沉积并最终影响了瘢痕形成[2-3]。所以该临床观察试图探索术后早期放疗联合外用的皮肤减张装置在其持续减张的过程中对术后瘢痕的抑制作用。

1 资料和方法

1.1 临床资料：本研究搜集的是胸部瘢痕疙瘩患者经过多次治疗仍然无效，再次复发的病例。选择山西医科大学第一医院烧伤整形科2017年8月-2018年8月收治的门诊患者60例，所有患者均符合胸部瘢痕疙瘩诊断标准，其中14例曾单独行手术治疗，28例行手术+放疗，12例行手术+药物治疗，4例行手术+激光治疗，2例其他方式。本研究经山西医科大学第一医院伦理学会批准，患者及其家属均知情同意并签署相关文件，所有患者依从性好，能遵医嘱定期复查。

1.2 材料与仪器：无张缝合器：由高强度、微孔透气、低过敏医用粘胶带和纳米抗菌材料的自锁器组成[成都市新津事丰医疗器械有限公司，批号：川食药监械（准）字2013第2650144号]。电子射线：采用西门子公司生产的PRIMUS数字直线加速器6MeV电子线。

1.3 研究设计：受试对象为胸部瘢痕疙瘩患者经过多次治疗后再次复发的病例。本次34例患者瘢痕切除术后早期放疗联合皮肤减张处理为减张组，26例仅术后早期放疗为对照組。所有临床观察研究由同一医师全程完成。

1.4 操作方法：局部消毒、铺单后在局部神经阻滞麻醉下，切除胸部瘢痕疙瘩至浅筋膜深层，充分游离两侧皮肤和皮下组织，用5-0薇乔线缝合皮下层，6-0普里灵对位缝合皮肤层。清洗伤口后，所有患者切口上方贴0.5cm宽的油纱条。剪裁皮肤减张器至适合长度，然后将减张器对称地粘贴于减张组手术切口两侧，收紧装置上的锁扣，通常内移1～2个锁扣，约收紧0.3～0.5cm宽度，中间约留1.0～1.5cm空隙，同时纱布覆盖。对照组仅同样纱布覆盖。所有患者术后24h内开始放射治疗，照射剂量为3Gy/次，共6次，总剂量18Gy。

1.5 术后随访：患者自手术后第1个月每周门诊随访1次，以后3个月、6个月、1年依次随访。测量所有患者瘢痕宽度及增生程度，记录并采集数据，进行温哥华量表评分并做统计学分析。无条件门诊随访者照片随访。

1.6 评价标准：温哥华瘢痕评定量表（Vancouver scar scale，VSS）：①皮肤色泽：色泽与周边正常皮肤相近，近似正常0分，色泽较浅1分，混合色泽2分，色泽较深3 分；②血管分布：正常肤色与身体其他部分近似0分，肤色偏粉红色1分，肤色偏红2分，肤色呈紫色3分；③厚度：正常0分，0～1mm 1分，1～2mm 2分，2～4mm 3分，>4mm 4分；④柔软度：正常0分，柔软的（能在最小阻力下变形）1分，柔顺的（在压力下能变形）2分，硬的（不能变形的，移动呈块状，对压力有阻力）3分，弯曲（组织如绳状，瘢痕伸展时会退缩）4分，挛缩（瘢痕永久性缩短引致残废与扭曲）5分。最高分为15分，最低分0分。评分越高表示瘢痕增生程度越高。

1.7 统计学分析：采用统计分析软件SPSS 22.0进行数据分析，采用均数±标准差的方式对数据进行集中趋势和离散程度的描述，配对t检验分别比较两组内部术前、术后各项指标的差异，两独立样本t检验比较两组之间各项瘢痕指标的差异，来反映手术治疗效果及减张器的作用。检验水准α=0.05。

2 结果

两组治疗前VSS各指标评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后减张组各指标评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。具体情况见表1。

3 典型病例

3.1 病例1：减张组患者，于2015年因心脏术后瘢痕（有瘢痕疙瘩家族史）求治于笔者科室，后行手术+早期放射治疗。治疗范围为两侧锁骨间到两侧肋弓间。1年后患者胸部再次长出瘢痕疙瘩，腹部瘢痕未复发。本次胸部瘢痕疙瘩切除术后采用早期放疗联合皮肤减张处理，效果较好，未再复发。见图1～4。

3.2 病例2：对照组患者，蚊虫叮咬后胸部长出黄豆大小的瘢痕，随时间增长，瘢痕逐渐增大，偶伴疼痛及瘙痒（自诉瘢痕体质）。后于当地医院行“瘢痕切除术”。术后胸部瘢痕复发。本次瘢痕疙瘩切除术后行早期放射治疗，效果依旧不理想，1年后胸部瘢痕再次复发。见图5～8。

4 讨论

瘢痕疙瘩是皮肤损伤后组织过度修复的结果，以胶原为主的细胞外基质过度积聚及成纤维细胞过度增生是其组织病理学基础。胸前是瘢痕疙瘩好发部位之一。一般由各种原因造成的皮肤微小损伤而产生瘢痕的进行性生长，自觉症状明显[4]。现发病机制尚不明确，多数学者认为，可能与个体差异以及前胸处皮肤高张力有关[5]。

瘢痕疙瘩目前治疗方式多种多样，遗憾的是任何一种单一的治疗方式都未取得优越的疗效。Mustoe等报道，单纯手术切除后复发率达45%～100%，单独放疗有效率为10%～94%，复发率50%～100%，但多种方式联合治疗却取得了优越的疗效，手术+术后早期放疗治愈率超过90%[6]。可能因为术后24h内大多数切口长出幼稚成纤维细胞，其中以不穩定胶原纤维为主要成分，对放射线敏感。同时早期放疗能够有效地抑制幼稚成纤维细胞的繁殖，避免肉芽组织中成纤维细胞变成纤维细胞，抑制切口处毛细血管增生，从而达到减轻瘢痕增生的目的[7]。所以术后联合早期放疗是业界公认的最有效的预防瘢痕疙瘩复发的方法，已成为国内外主流的治疗方式[8]。

然而胸部瘢痕疙瘩术后即使联合了早期放疗，由于各种原因仍然有可能再次复发，复发的原因国内外并无统一认识。现阶段研究发现：胸部持续存在的高张力，频繁的日常活动，跨越中线的病损，瘢痕更加容易增生，复发率相对更高[9-13]。有人认为张力可以促进成纤维细胞的增殖，降低凋亡水平，诱导合成丰富的细胞外基质，使胶原纤维重新排列，血管增生，促进病理性瘢痕的形成，促使瘢痕增殖[14]。所以采用减张手段减少胸部皮肤张力，能在一定程度上抑制胸部瘢痕增生及胸部病理性瘢痕的复发[15]。

临床上常规采用皮下减张缝合来解决大部分的张力问题，但笔者认为减张的力量仍然欠缺。本研究采用的皮肤减张器，可外贴于瘢痕术后的皮肤切口两端，将切口的张力转移至切口外的正常皮肤上，在皮肤层面再次辅助减张，从而有效弥补了表皮层和真皮层的皮肤张力问题，进一步减少切口张力，几乎能达到皮缘在无张的条件下尽快愈合[16]。抑制成纤维细胞增生的同时抑制了瘢痕形成。有人认为一般丝线对位缝合会引起缝线反应从而导致瘢痕过度增生[17]，但本研究采用的美容缝线能降低这种组织反应。又由于外用的皮肤减张装置，常能提前拆线，在降低缝线反应的基础上也减轻了线和针眼的印记，在一定程度也降低了瘢痕形成。

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[收稿日期]2018-08-06 [修回日期]2018-09-28

编辑/朱婉蓉