反鼓取皮在外伤后下肢皮肤软组织广泛撕脱伤中的应用

温裕庆 李荣兴 钟毅

[摘要]目的：探讨反鼓取皮在外伤后下肢皮肤软组织广泛撕脱伤中的应用效果。方法：选取38例外伤后下肢皮肤软组织广泛撕脱伤患者为研究对象，根据创面回植方式不同，分为观察组和对照组，观察组22例采用反鼓取皮制成中厚筛状自体皮回植，对照组16例采用制成全厚皮原位回植，观察比较两组患者的一期愈合率、皮片成活率、愈合时间、愈合质量以及外形和功能恢复情况。结果：观察组一期愈合20例，愈合率为90.9%，对照组一期愈合12例，愈合率为75.0%，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组植皮区皮片成活率、一期愈合时间及愈合质量均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：反鼓取皮制成大张中厚筛状自体皮回植应用于外伤后下肢皮肤软组织广泛撕脱伤患者的疗效可能优于制成全厚皮原位缝合回植，可提高皮片成活率，有效封闭一期创面，降低二期手术植皮率，促进外形和功能良好恢复。

[关键词]反鼓取皮；大张中厚筛状自体皮回植；全厚皮原位回植；软组织撕脱伤；外伤

[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2018）11-0096-04

Abstract： Objective To explore the drum for leather in extensive avulsion injury of soft tissue of the skin-on the lower limb after trauma application effect. Methods 38 exception injury patients with lower limb skin after extensive avulsion injury of soft tissue as the research object， according to the wound and implant in a different way， divided into the observation group and the control group. 22 cases were treated with the skin flap of the middle thickness made by drum type dermatome taken on reverse side in the observation group. 16 cases were adopted made full thickness skin in situ implant in the control group. The primary healing rate， skin graft survival rate， healing time， healing quality， appearance and functional recovery of the two groups were observed and compared. Results The primary healing rate of the observation group was 90.9%（20/22）， higher than that of the control group （75.0%，12/16）， the difference was statistically significant（P<0.05）. The skin graft survival rate， primary healing time and healing quality of the observation group were better than those of the control group（P<0.05）. Conclusion Anti-tympanic skin grafting with large， medium and thick sieve-shaped autologous skin was applied to patients with extensive avulsion of skin and soft tissue of lower extremities after trauma， its curative effect is good. It can improve the survival rate of skin graft， effectively seal the first stage wound， reduce the second stage skin graft rate， and promote the good recovery of shape and function.

Key words： drum type dermatome taken on reverse side； large and medium-thick sieve-shaped autologous skin replantation； full-thickness skin in situ replantation； soft tissue avulsion； trauma

大面积皮肤软组织撕脱伤比一般撕脱伤要少，但較一般撕脱伤要危重，且常伴重要脏器损伤，患者伤亡率较高[1]。近年来，随着交通运输业、机械工业的发展，大面积皮肤软组织撕脱伤也有日益增多的趋势，其中，外伤后下肢皮肤软组织广泛撕脱伤在该类患者中已较为多见[2]。有研究认为[3-4]，皮片成活是该类患者治疗成功的关键。传统治疗方法采取制成全厚皮原位回植或通过冷冻处理延期回植，皮片成活率较低，难以取得满意效果。因而，对广泛撕脱伤患者的治疗也一直是烧创外科探索的重点课题。有研究显示[5]，反鼓取皮制成中厚筛状自体皮回植能明显提高皮片成活率，植皮区一期愈合率以及愈合质量，促进外形和功能良好恢复，但反鼓取皮在外伤后下肢皮肤软组织广泛撕脱伤中的应用效果，仍需大量临床研究予以进一步证实。本研究回顾性分析2007年3月-2017年3月笔者医院收治的外伤后下肢皮肤软组织广泛撕脱伤患者38例的临床资料，旨在探讨反鼓取皮在该类患者中的应用效果，为临床上采用反鼓取皮制成大张中厚筛状自体皮回植创面，提高皮片成活率，有效封闭一期创面，促进患者外形及功能恢复，提供临床上的依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料：选取38例外伤后下肢皮肤软组织广泛撕脱伤患者为研究对象，其中男32例，女6例；年龄8～56岁，平均（33.53±6.49）岁；所致外伤主要原因：交通伤20例，机械伤13例，暴力伤5例；术前受伤致入院时间0.5～12h，平均（3.78±2.59）h；所有患者均以外伤后下肢皮肤软组织撕脱伤入院急诊，撕脱挫裂伤所占体表总面积为10%～35%，平均（12.34±2.52）%。患者术前均生命体征稳定，且签署手术知情同意书。排除标准：伤后时间>12h者；伴有出血休克、多器官功能衰竭及其它原因导致手术耐受性差者。若撕脱皮肤、皮下血管网、皮下组织损伤明显，尽可能修薄制成中厚网状皮片回植，分成观察组。若撕脱皮肤、皮下血管网保存较好，皮下组织损伤不明显，则可修薄制成全厚皮片回植，分成对照组。观察组22例，采取反鼓取皮制成中厚筛状自体皮回植；对照组16例，采取制成全厚皮原位缝合回植。两组患者的年龄、性别、受伤原因、创面范围及伤后时间等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 手术方法：应用止血带止血，用生理盐水刷洗去除创面周围污物，双氧水、碘伏和生理盐水交替冲洗创面，去除大部分污物后，再次消毒铺巾。损伤严重且失活的皮肤应彻底清除，观察肌肉的颜色、收缩力、韧性变化，判断血液循环，肌腱组织活性。彻底清除失活组织，肌肉、肌腱残端就近缝合在同组伸肌群或者屈肌群。采用上海手术器械厂七厂生产的鼓式取皮机（规格：鼓面宽度100mm，厚度0.1～1.6mm）进行反鼓取皮。清洗一期撕脱挫伤创面，消毒扩创，清除坏死组织，彻底止血。将暴露在外的重要血管用周围软组织或肌肉瓣、皮瓣覆盖，并将移位、断裂的肌肉组织进行缝合，对断裂的肌腱、神经加以吻合，以相应的处理形成一个良好的一期移植创面。清创完成后，将撕脱挫伤的皮肤软组织置入醋酸洗必泰溶液（浓度为0.5%，批准文号：闽药制字H04701062）浸泡30min后，再用生理盐水反复清洗，然后观察组使用鼓式取皮机反鼓取中厚皮，并用手术刀制成大张中厚筛状自体皮，移植于清创后的创面上，缝合加压包扎。对照组采取制成全厚皮原位缝合回植。

1.3 观察指标：比较一期愈合率、皮片成活率、愈合时间、愈合质量以及外形和功能恢复情况等。皮片成活率计算方式：成活率=（移植皮片总面积-未成活皮片面积）/移植皮片总面积×100%。植皮区愈合时间，定期换药，以95%以上创面上皮化所需天数为植皮区愈合时间。愈合质量判定：根据温哥华瘢痕评定量表[6]判定植皮区愈合质量。

疗效评定标准：根据文献[7]标准进行评定，包括外形评价和功能评价。外形评价：满意：外表光滑、移植皮肤色泽正常与正常相近。有弹性、柔软、无瘢痕增生；尚可：外表基本光滑，抑制皮肤色素沉着或色素脱失、有弹性可有轻度瘢痕增生；不满意：外观不光滑、移植皮肤色素沉着或严重脱失、皮肤弹性差、质硬、有大片的增生性瘢痕。功能评价：满意：关节部位功能无障碍、活动自如、可参加日常工作、生活自理；基本正常：关节部位功能活动轻度受限，参加日常工作稍有受限、生活自理；差：关节部位功能活动受限、影响日常工作。

1.4 统计学分析：采用统计软件SPSS 19.0进行数据分析，组间比较采用方差分析，若存在显著性差异则采用两独立样本t检验；计数资料主要进行卡方检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一期愈合情况：观察组一期愈合20例，愈合率为90.9%；其中2例可见点状坏死皮肤，1例经换药处理，2周后愈合，1例经少量补充植皮愈合。对照组一期愈合12例，愈合率为75.0%。两组患者一期愈合率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2 两组患者植皮区愈合情况：两组患者均获随访2～3个月，观察组外形满意20例，外形尚可2例；功能恢复21例，功能基本恢复1例；瘢痕增生轻度21例，中度1例；所有患者外观均无明显瘢痕形成，2～3个月后移植皮肤质地柔软，功能基本恢复。

对照组外形满意11例，外形尚可5例；功能恢复10例，功能基本恢复6例；瘢痕增生轻度10例，中度6例；大部份患者外观均无明显瘢痕形成，2～3个月后移植皮肤质地柔软，功能基本恢复。两组患者植皮区皮片成活率、一期愈合时间及愈合质量比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 典型病例：某女，52岁，以“外伤后下肢皮肤软组织广泛撕脱伤”入院急诊治疗。受伤原因，患者左下肢于入院前30min意外遭汽车碾压导致下肢皮肤软组织广泛撕脱伤，上至左下腹臀部，下至足踝部（见图1）。患者因大量出血，急诊入手术室止血、输血补液抗休克治疗，待生命体征稳定、患者签订手术知情同意书后。患者断裂肌肉组织、肌腱予以缝合，切除撕脱皮肤并予以消毒（见图2），采用鼓式取皮机反鼓取皮，手术刀打洞制成大张中厚筛状自体皮（见图3），并将整张自体皮移植于左下腿创面（见图4）。3d后换药，皮片部份红润，有少量皮下瘀血，给予剪洞引流处理，换药至第7天后，大部皮片成活。大腿内侧约0.3%皮肤坏死，换药2周愈合。伤后积极功能锻炼，第43天已能行走、下蹲、无瘢痕增生、皮肤光滑、功能基本正常出院（见图5）。

3 讨论

撕脱伤是指皮肤及皮下组织在车轮或机器传动带等产生的外力作用下，被强行从深筋膜深面或浅面剥脱，并可同时出现不同程度软组织碾挫伤。严重者常导致受损皮肤难以成活，常在后期进行反复植皮[8]。皮肤撕脱伤的分类方式多样，有学者将其分为脱套伤和皮瓣型撕脱伤[9]，也有学者按照受伤类型不同将其分为碾压型和撕脱型两种[10]。皮瓣撕脱后若不及时救治，会导致撕脱皮肤组织缺血缺氧，出现坏死，影响后期愈合。广泛撕脱伤较一般撕脱伤危重、复杂，并可伴有重要脏器损伤，治疗难度较大，伤亡率较高。传统治疗方法采用制成全厚皮原位缝合回植或置于-80℃冰箱或液氮中冷冻保存，进行延期回植，皮片成活率低，难以取得满意疗效[11]。广泛性皮肤软组织撕脱伤患者术后形成大面积瘢痕，也严重影响到美观。因此，对于该类患者外伤后受损肢体植皮手术原则，不仅要求患者受损肢体基本功能恢复，对于外形恢复也要尽可能满足美学要求，这更增加了这一类患者的手术治疗难度[12]。也是多年来烧创外科和整形医生一直探索的重点课题。有研究显示[13]，反鼓取皮制成大张中厚筛状自体皮回植，能明显提高皮片成活率，有效封闭一期创面，促进患者外形及功能良好恢复，因此，反鼓取皮在外伤后下肢皮肤软组织广泛撕脱伤中的应用，无疑对于该类患者具有重要的臨床应用价值。

對于广泛撕脱伤患者的处理，长期以来也在一直遵循“一期清创、二期植皮”的原则，能否形成一期良好的移植创面，保证创面基底血供，这亦为自体皮移植能否成活的关键[14]。广泛撕脱伤患者往往存在大面积的肌肉组织、肌腱断裂，以及神经和血管断离情况，由于缺乏足够的血供，创面亦存在部份坏死组织，从深筋膜或浅筋膜被强行剥脱的受损皮肤及软组织，也易导致缺血坏死，这也是在以往研究中，多数学者主张对外伤后皮肤软组织广泛撕脱伤采取自体皮回植，手术宜在伤后0～6h内进行的主要原因。笔者认为，一期清创形成良好的移植创面，创面基底能保持较好血运，有利于促使后期植皮成活，而采取反鼓取皮制成大张中厚筛状自体皮，可避免从患者其它部位取皮移植，增加患者新的创面以及大面积瘢痕形成，影响了外形美观。患者手术时间也可相应扩大至伤后0～12h内进行。张海波等[15]采用内固定联合反鼓取皮筛状移植治疗下肢骨折合并大面积皮肤撕脱伤，观察发现患者植皮区皮片成活率明显高于传统全厚皮原位缝合回植患者。张青等[16]采用反鼓取皮制成大张中厚筛状自体皮回植治疗大面积皮肤撕脱伤患者，一期愈合率为89.6%，明显高于全厚皮原位缝合回植患者一期愈合率；植皮区皮片成活率明显高于全厚皮原位缝合回植患者成活率。认为反鼓取皮能明显提高皮片成活率，有效封闭一期创面，促进患者下肢外形及功能良好恢复。本次观察组在一期愈合率、植皮区皮片成活率、愈合时间及愈合质量上，同采取传统全厚皮原位缝合回植的对照组比较，差异均有统计学意义（P<0.05），而观察组患者外形及功能恢复情况，也明显较对照组更具有优势。患者中度瘢痕形成明显低于对照组。研究结果提示，反鼓取皮在应用效果上更为显著，可能优于传统全厚皮原位回植。结论与国内同类研究结果[16]类似。

大面积撕脱伤因为皮肤缺损面积大，植皮术后的皮肤固定和适度的加压显得尤为重要。笔者经验是在皮片表面戳出约0.5cm大小筛状小孔，用生物半透膜密合封闭创面，连接负压，间断或持续吸引引流。负压吸引既能充分引流，又能稳定地给予回植皮肤适度的压力，有利于回植皮肤的成活。因此，对有条件行负压引流的创面，应当尽量行负压引流。

处理大面积撕脱伤首先应处理颅脑损伤和休克等危及生命情况；而对撕脱皮肤软组织及创面的个性化处理显得尤为重要。若有骨质断端外露，尽量予修整残端后用较厚的软组织覆盖，如有骨折可酌情使用外固定支架或克氏针固定。将撕脱皮肤根据具体情况分别做相应处理。蒂部的供血能到达的部位可将皮下脂肪保留，形成带皮下血管网的皮瓣；蒂部供血不能到达的部位，且撕脱皮肤及皮下血管网无明显损伤，可制成真皮下血管网皮片；若撕脱皮肤、皮下血管网保存较好，皮下组织损伤明显，则可修薄制成全厚皮片回植。若撕脱皮肤、皮下血管网、皮下组织损伤明显，尽可能修薄制成中厚网状皮片回植。对下肢负重区和关节处皮肤缺损的特殊处理。膝关节、踝关节处的皮肤缺损，若创面条件允许，尽量行全厚皮或者皮瓣移植覆盖。而足底负重区，有条件的应当把脱套的皮肤、皮下组织等一并回植，若没有条件回植，尽量选择中厚皮回植。当然在强调个性化处理的同时，整体观念也非常重要，大多数情况下，应根据患者总体创伤的程度、患者病情等选择最佳的治疗方案，早期的急诊处理以保全患者生命及肢体的主要功能为主，剩下的可待后期手术再处理。

综上所述，反鼓取皮应用下外伤后下肢皮肤软组织广泛撕脱伤患者，可将手术范围扩大到伤后时间<12h患者，可明显提高患者皮片成活率，有效封闭一期创面，促进患者外形及功能良好恢复。因此，具有重要的临床应用价值。

[参考文献]

[1]冒海军，许光跃.负压封闭引流技术结合全厚皮片移植治疗老年人下肢大面积皮肤缺损[J].创伤外科杂志，2015，17（1）：12.

[2]周杰，黄金华，徐刚，等.网状中厚皮肤回植结合负压封闭引流技术治疗全下肢皮肤脱套伤[J].创伤外科杂志，2012，14（1）：92.

[3]Park JJ，Campbell KA，Mercuri JJ，et al.Updates in the management of orthopedic soft-tissue injuries associated with lower extremity trauma[J].Am J Orthop，2012，41（2）：E27-35.

[4]Melissa MMD，Angelo ALBMD，Kumaran SMBBS，et al.Lower extremity soft tissue defect reconstruction with the serratus anterior flap[J].Microsurgery，2014，34（3）：183-187.

[5]Abghari M，Monroy A，Schubl S，et al.Outcomes following low-energy civilian gunshot wound trauma to the lower extremities： results of a standard protocol at an urban trauma center[J].Iowa Orthop J，2015，35：65-69.

[6]李卫华，王晓，张淞，等.反取皮植皮并封闭负压引流治疗下肢大面积皮肤撕脱伤[J].中国骨与关节杂志，2015，4（12）：917-919.

[7]Bai LC，Jia F，Sun RF.Clinical application of vacuum sealing drainage in treatment of soft tissue defect in lower limbs trauma[J].J Henan Univ Sci Tech（Med Sci），2014，32（4）：259-260，263.

[8]Demiralp C?，Akkaya H，Duman Y，et al.Reconstruction of traumatic lower extremity soft tissue defects with the combination of ipsilateral and contralateral perforator flaps[J].Int J Low Extrem Wounds，2012，11（4）：304-306.

[9]王美勇，张雨.四肢皮肤撕脱伤治疗失败分析[J].中国医学工程，2015，23（9）：144.

[10]陈鹏，李波，张钟，等.四肢大面积皮肤撕脱伤急诊治疗的临床疗效观察[J].贵州医药，2015，39（8）：733-734.

[11]傅建军，杨保良，邹鸿星.反取皮植皮术治疗大面积皮肤撕脱伤19例[J].南昌大学学报（医学版），2013，53（4）：81-82.

[12]霍永峰，于吉文，刘建，等.原位反植皮持续负压封闭引流联合外固定支架分期治疗大面积皮肤撕脱伤合并股骨开放性骨折14例[J].海南医学，2014，25（5）：723-726.

[13]Leland HA，Rounds AD，Burtt KE，et al.Soft tissue reconstruction and salvage of infected fixation hardware in lower extremity trauma[J].Microsurgery，2018，38（3）：259-263.

[14]Chai YM，Lu SD，Zeng BF.General view on the repair of traumatic soft tissue defects of extremities[J].Chinese Journal of Bone & Joint，2015，4（6）：434-438.

[15]張海波，刘亚峰，李华强，等.内固定联合反鼓取皮筛状移植治疗下肢骨折合并大面积皮肤撕脱伤[J].中国矫形外科杂志，2013，21（2）：204-206.

[16]张青.反鼓取皮在大面积皮肤撕脱伤中应用（附39例报告）[J].河南外科学杂志，2014，20（5）：66-67.

[收稿日期]2018-06-27 [修回日期]2018-07-30

编辑/朱婉蓉