CO2点阵激光联合外用抗HS药治疗增生性瘢痕远期疗效观察

孙充洲 王帅道 赵婷慧

[摘要]目的：觀察CO2点阵激光联合外用抗HS药治疗增生性瘢痕的远期疗效。方法：选取90例增生性瘢痕患者，按随机数表法分为观察组与对照组，各45例。对照组仅外用复方丙酸氯倍他索软膏，观察组在对照组基础上联合CO2点阵激光治疗。采用温哥华瘢痕量表（Vancouver Scar Scale， VSS）评估两组治疗前、治疗后3个月的瘢痕情况，比较两组总有效率、不良反应与随访1年的复发率。结果：两组治疗后3个月的VSS总评分均较治疗前显著减小（P<0.05）。观察组治疗后3个月的VSS总评分为（3.01±0.65）分，显著低于对照组（4.22±0.79）分（P<0.05）；观察组总有效率为88.89%，显著高于对照组71.11%（P<0.05）。观察组与对照组不良反应总发生率分别为16.28%与11.36%，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组随访1年的复发率4.65%，显著低于对照组25.00%（P<0.05）。结论：CO2点阵激光联合复方丙酸氯倍他索软膏治疗增生性瘢痕可有效修复患者瘢痕情况，提高疗效，且复发率更低，不良反应无明显增加。

[关键词]增生性瘢痕；复方丙酸氯倍他索软膏；点阵激光；复发；修复；远期疗效

[中图分类号]R619+.6 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2018）11-0060-03

Abstract： Objective To observe the long-term curative effect of CO2 laser combined with anti-HS drugs for hypertrophic scar. Methods The total of 90 patients with hypertrophic scars were selected and divided into observation group and control group according to the random number table method， with 45 cases in each group. The control group was treated with external clobetasol propionate ointment only， and the observation group was combined with CO2 laser on the basis of the control group. The Vancouver Scar Scale （VSS） was used to evaluate the scars before and after treatment for 3 months in both groups. The total effective rate， the adverse reactions and recurrence rate during 1-year follow-up were compared between two groups. Results The VSS total score at the 3 months after treatment in both group was significantly lower than before treatment （P<0.05）. The total VSS score in the observation group at 3 months after treatment was （3.01±0.65） points， which was significantly lower than （4.22±0.79） points in the control group （P<0.05）. The total effective rate in the observation group was 88.89%， which was significantly higher than 71.11% in the control group （P<0.05）. The total incidence of adverse reactions in the observation group and the control group were 16.28% and 11.36%， respectively， the difference was not statistically significant （P>0.05）. The recurrence rate during the follow-up one year in the observation group was 4.65%， significantly lower than the control group 25.00% （P<0.05）. Conclusion The CO2 laser combined with compound clobetasol propionate ointment can effectively repair scars in patients with hypertrophic scars，improve curative effect， lower recurrence rate and no obvious increase in adverse reactions. It is an ideal treatment plan.

Key words： hypertrophic scar； compound clobetasol propionate ointment； lattice laser； recurrence； repair； long-term efficacy

增生性瘢痕多为创伤愈合异常所致，主要与皮肤损伤后的胶原蛋白、氨基多酸等细胞外基质的过度沉积有关[1]。增生性瘢痕多呈红色，且局部变厚变硬，影响患者体表美观甚至可能引起局部功能障碍。有研究表明[2]，增生性瘢痕患者多伴癢痛，且复发风险大，对患者造成较大生理与心理负担，影响其生活质量。目前，增生性瘢痕尚缺乏标准化治疗，以点阵激光、加压、激素治疗等较为常用[3]。相关研究显示[4]，单一治疗的效果并不理想，联合治疗将成为增生性瘢痕的主要治疗思路。本研究以90例增生性瘢痕患者作为研究对象，探讨CO2点阵激光联合复方丙酸氯倍他索软膏治疗增生性瘢痕的疗效及远期复发情况，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 纳入标准：①有皮肤损伤或烧伤史，瘢痕不超过损伤范围，且明显凸出于皮肤表面，早期有明显充血；②入组前半年后无激光、药物等治疗史；③年龄18～60岁；④研究获医院伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

1.2 排除标准：①伴全身性感染、结缔组织病者；②合并高血压、肿瘤、血液与免疫系统疾病者；③合并心、肝、肾等脏病疾病者；④对治疗药物过敏者；⑤妊娠与哺乳期女性；⑥有单纯疱疹病史者；⑦因其他原因目前正在应用皮质类固醇药物者。

1.3 一般资料：选取本院美容科2015年1月-2016年12月收治的90例增生性瘢痕患者进行前瞻性研究，按随机数表法分为观察组与对照组，各45例。观察组男20例、女25例，年龄19～46岁，平均（33.85±8.25）岁；病程3个月～3年，平均（1.24±0.62）年；瘢痕部位：躯干26例、四肢12例、面部4例、颈部3例；皮损面积：0.6cm×1.8cm～1.0cm×16cm。对照组男17例、女28例，年龄21～44岁，平均（32.39±7.89）岁；病程4个月～3年，平均（1.48±0.71）年；瘢痕部位：躯干24例、四肢11例、面部5例、颈部5例；皮损面积：0.8cm×2.0cm～1.1cm×14cm。两组基线资料的差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.4 方法

1.4.1 对照组：对患者瘢痕进行照相存档，以备后续增生性瘢痕修复效果的评估。仅外用复方丙酸氯倍他索软膏（江苏知原药业有限公司生产，批准文号：国药准字H20040122，规格：10g）进行治疗：每日早晚各1次，于瘢痕表面薄层涂抹，连续使用3个月。

1.4.2 观察组：采取CO2点阵激光联合外用抗HS药治疗，消毒后，用Ultra Pulse EncoreTM进行CO2点阵激光扫描瘢痕，穿透瘢痕约1mm，照射时与皮肤的垂直距离约为5～10cm。UP模式：能量150～175mJ/cm2，频率40～60Hz；Scaar FX模式参数：能量120～200mJ/cm2，频率250Hz，密度5%～10%；Active FX 模式参数：能量150～200mJ/cm2，频率40～60Hz，CPG光斑图形3，3～5mm；Deep FX模式：能量12.5～20mJ/cm2，密度5%～10%。先采用UP模式对瘢痕的凸起部分或凹陷边缘进行间断气化治疗，深度至真皮乳头层，使凹凸不平区域变得平滑。后用Scaar FX模式与Active FX模式治疗，根据患者实际情况调整相关参数。待色泽减退后，用UP模式联合Active FX模式、Deep FX模式治疗。共治疗3次，每次间隔1个月。激光治疗后即均匀涂抹复方丙酸氯倍他索软膏于瘢痕表面，1次/d，连续外用3个月。

1.5 观察指标

1.5.1 修复效果：采用温哥华瘢痕量表（Vancouver Scar Scale， VSS）[5]对两组治疗前、治疗后3个月的瘢痕进行评估，共包括4个维度：①色泽：接近肤色，0分；与肤色有一定区别，但色泽较浅，1分；混合色泽，2分；色泽较重，3分。②血管分布：接近肤色，0分；偏粉红，1分；偏红，2分；呈紫色，3分。③柔软度：与正常皮肤接近，0分；最少阻力下皮肤可变形，1分；压力下可变形，2分；质硬，对压力有阻力，无法变形，3分；瘢痕处组织如绳状、伸缩时会退缩，4分；瘢痕处皮肤挛缩，5分；④厚度：正常，0分；增厚1 mm以内，1分；增厚1～2 mm，2分；增厚2.1～4 mm，3分；增厚4 mm以上，4分。总分15分，评分越高，瘢痕越严重。

1.5.2 疗效判定标准：治疗后3个月判定疗效。治愈：ASS评分较治疗前减少90%以上；显效：ASS评分减少60%～90%；好转：ASS评分减少20%～59%；无效：ASS评分减少不足20%。总有效率=（治愈+显效+好转） 例数/总例数×100%。

1.5.3 不良反应与复发情况：记录两组术后出现的不良反应，包括毛细血管扩张、局部红肿疼痛、色素沉着等，比较不良反应总发生率。两组患者均随访至治疗后1年，比较复发率。

1.6 统计学方法：应用SPSS 19.0处理数据，计量资料采用（x?±s）表示，比较行t检验；计数资料用构成比n（%），采用卡方检验或连续校正卡方分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 修复效果：两组治疗前的VSS各维度评分与总评分无统计学意义（P>0.05）。治疗后3个月，两组的VSS各维度评分与总评分均较治疗前显著减小（P<0.05）。同时观察组治疗后3个月的VSS各维度评分与总评分显著低于对照组（P<0.05），见表1。

2.2 临床疗效：观察组总有效率为88.89%，显著高于对照组71.11%（P<0.05），见表2。

2.3 不良反应与复发情况：两组于治疗结束后以电话结合门诊复查的形式进行1年随访，最终观察组失访2例、对照组1例。观察组治疗后3周左右出现2例毛细血管扩张，对照组未见该反应。两组各出现3例局部灼烧感与2例局部瘙痒，症状较为轻微，未见其他严重不良反应。两组不良反应总发生率的差异无统计学意义（P>0.05）；观察组随访期间复发率4.65%，显著低于对照组25.00%（P<0.05）。见表3。

3 讨论

增生性瘢痕发病机制尚未完全明确，目前认为与成纤细胞过度增殖产生大量胶原蛋白以致肌体无法吸收有关[6]。以往多采取药物注射或手术切除治疗，但存在手术创伤性或复发风险大等不足[7]。

外用药是治疗增生性瘢痕的常规手段，复方丙酸氯倍他索软膏是维A酸与丙酸氯倍他索的复方制剂，可通过影响成纤维细胞基质金属蛋白酶表达、减少胶原沉积的途径达到治疗目的。此外，其还可促进胶原正常排列，促进皮肤修复。但目前的相关研究显示[8]，单独外用复方丙酸氯倍他索软膏的效果并不理想，原因与瘢痕组织纤维致密、外用药物难以渗透使疗效无法完全发挥等因素有关。本研究对照组单独外用复方丙酸氯倍他索软膏进行治疗，总有效率为71.11%，符合相关文献[9]。观察组在对照组基础上联合CO2点阵激光治疗，总有效率提高至88.89%，获得更理想的效果。CO2点阵激光可通过抑制瘢痕组织血液循环而阻断成纤细胞增生，诱导其凋亡。激光还可增加基质金属蛋白酶抑制剂，促进成纤细胞老化与胶原蛋白降解[10-11]。另外，CO2点阵激光可通过选择性光热作用使瘢痕组织形成多个微小治疗孔，而微孔周围的正常组织仍保留桥梁状结构，刺激组织新生，修复创伤。而瘢痕组织在光热刺激后还会激活再生细胞，为瘢痕组织的修复创造持续的良好生理环境[12]。也有研究指出[13]，CO2点阵激光可刺激瘢痕组织释放胶原酶从而使瘢痕组织软化与再生。在复方丙酸氯倍他索软膏的基础上联合CO2点阵激光的总有效率更高，笔者认为与两種方法联合均可抑制瘢痕组织的成纤细胞增殖，发挥了协同作用，且为瘢痕组织的修复与再生创造了良好条件有关，也是观察组治疗后的色泽、血管分布、柔软度、厚度评分及VSS总评分更低的主要原因。

据报道[14]，CO2点阵激光治疗后的持续作用时间较长，故本研究的CO2点阵激光治疗间隔时间为1个月，总疗程3个月。复发率较高也是复方丙酸氯倍他索软膏治疗方案的不足之处，本研究中，对照组随访1年的复发率为。观察组随访1年的复发率降至4.65%，显著低于对照组25%，提示CO2点阵激光的应用在降低复发风险方面也有较大价值。笔者认为，这一结果与激光治疗对瘢痕组织中胶原激蛋白结构的重塑作用有关。激光照射皮肤后，局部组织温度升高，所产生的热效应促进瘢痕组织中胶原纤维的肽键受热溶解并随机组合，促使胶原结构发生重塑与定型[15]。CO2点阵激光的穿透能力是决定其治疗效果的关键因素，如何使激光进行更深层次的穿透从而获得更理想的治疗效果将会是今后的主要研究方向，有待后续报道。CO2点阵激光治疗过程中也可能引发毛细血管扩张，复方丙酸氯倍他索软膏则易引起局部瘙痒、灼烧感等不良反应，但较为轻微。本研究中两组不良反应总发生率分别为16.28%与11.36%，差异无统计学意义，提示CO2点阵激光联合复方丙酸氯倍他索软膏的安全性较高。

综上所述，CO2点阵激光联合复方丙酸氯倍他索软膏治疗增生性瘢痕可有效强化对瘢痕组织的修复效果，并降低远期复发率，是一种安全、有效的治疗方案。

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[收稿日期]2018-04-28 [修回日期]2018-06-20

编辑/李阳利