CO2点阵激光联合萘替芬酮康唑乳膏治疗68例甲真菌病疗效观察

景文文 梁永辉 周永安

[摘要]目的：探讨CO2点阵激光联合萘替芬酮康唑乳膏治疗甲真菌病的临床疗效。方法：选取笔者科室门诊具有甲真菌病典型临床表现且真菌镜检阳性的患者，随机分为激光组和对照组。激光组：对患甲进行激光治疗后，再外用萘替芬酮康唑乳膏治疗；对照组：对病甲进行锉甲处理后直接外用萘替芬酮康唑乳膏治疗。治疗前后均进行真菌学检查，并做临床疗效评分，比较两组的真菌学检查结果和临床评分差。结果：疗程结束4个月后观察疗效，激光组痊愈率70.58%，有效率85.29%，真菌清除率为55.88%；对照组痊愈率、有效率及真菌清除率分别为47.05%，61.76%，44.11%。两组治愈率、有效率比较，差异有统计学意义（P<0.05），但激光组与对照组的真菌清除率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：治疗甲真菌病运用CO2点阵激光联合萘替芬酮康唑乳膏是目前一种安全、有效的治疗措施，特别是对老年人、儿童、有肝肾疾病等无法口服药物的特殊人群有重要的治疗意义。

[关键词]CO2点阵激光；萘替芬酮康唑乳膏；甲真菌病； 真菌清除率；SCIO分级

[中图分类号]R758.72 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2018）11-0046-03

Abstract： Objective To explore the clinical efficacy of fractional CO2 laser combined with Naftifine Hydrochloride and Ketoconazole Cream for the treatment of onychomycosis. Methods Patients with typical clinical manifestations of onychomycosis and positive fungal microscopy were randomly divided into laser group and control group. Laser group： After laser treatment of the nail， the topical treatment with naftifine ketoconazole cream； control group： after treatment of the diseased armor，the topical treatment with naftifine ketoconazole cream. Mycological examinations were performed before and after treatment， and the clinical efficacy scores were scored. The mycological examination results and clinical scores of the two groups were compared. Results After 4 months of treatment， the curative effect was observed. The recovery rate of laser group was 70.58%， the effective rate was 85.29%， and the fungal clearance rate was 55.88%. The cure rate， effective rate and fungal clearance rate of the control group were 47.05%， 61.76%， 44.11% ， respectively. There were significant differences in the cure rate and effective rate between the two groups （P<0.05）. However， there was no significant difference in the rate of fungal clearance between the laser group and the control group （P<0.05）. Conclusion Fractional CO2 laser combined with Naftifine Hydrochloride and Ketoconazole Cream is currently a safe and effective therapeutic option for the treatment of onychomycosis， which is of important therapeutic significance for the special populations contraindicated for oral medications， including the elderly， children and patients with hepatic or renal diseases.

Key words： CO2 laser； Naftifine and ketoconazole Cream； onychomycosis； fungal clearance； SCIO classification

甲真菌病是由皮膚癣菌、酵母菌或霉菌引起的甲感染性疾病，是甲最常患的疾病，全球患病率2%～26.9%，其中仅由皮肤癣菌感染引起者称为甲癣[1]。指甲、趾甲均可发病，趾甲更容易被累及， 患者症状表现为甲板变色、增厚、表面变形、易碎、脱屑、缺损等，且具有传染性，常从单侧一两个甲板产生病变，若不采取及时治疗，可逐步累及邻甲与全甲[2]。甲真菌病在临床中，虽然无明显瘙痒及疼痛等症状，但是由于该病严重影响患者的美观，会对患者心理造成伤害，甚至影响日常生活及社会交往[3-4]。目前，有多项研究显示，CO2点阵激光在治疗甲真菌病方面疗效显著，不仅能促使病甲的局部组织产生气化、分解，一定程度上杀灭病菌，且能促进外用抗真菌药物透甲吸收，利于增强治疗效果[5]。2016年10月-2017年5月，笔者科室采用CO2点阵激光联合萘替芬酮康唑乳膏治疗甲真菌病，并与单纯外用萘替芬酮康唑乳膏治疗进行疗效比较，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料：选取2016年10月-2017年5月笔者科室就诊的具有甲真菌病典型临床表现且真菌直接镜检阳性、Wood灯检测阳性的患者为研究对象，共68例，其中男35例，女33例，年龄17～70岁，平均为41岁，病程3个月～4年，平均2.8年。将入选的研究对象随机分为激光组及对照组，每组34例。激光组靶甲中白色浅表型（SWO）14个（41.17%），远端侧位甲下型（DLSO）9个（26.47%），近端甲下型（PSO）11个（32.35%）；对照组靶甲中SWO 16个（47.05%），DLSO 8个（23.52%），PSO 10个（29.41%）。两组中不同类型的患病指、趾甲数比较，无统计学差异（P>0.05），具有可比性。两组中的所有患者均进行了真菌学检测，镜检真菌阳性的患者，同时符合甲真菌病临床诊断标准[1]的患者选择入组，对病甲进行甲真菌病临床评分指数（SCIO）评价，评价的指标有：甲分离、甲板增厚、甲面光泽度、甲沟炎症及甲变色等[6]。

1.2 纳入标准：①年龄>16岁，男女不限；②具有典型的甲真菌病临床表现，同时甲屑KOH镜检显示菌丝和（或）孢子；③在近1个月内，没有使用外用的抗真菌药物，同时6个月内未系统应用抗真菌药物。

1.3 排除标准：①排除妊娠及哺乳期妇女；②治疗期间内服和（或）指趾甲外用其他抗真菌药物者；③伴发其他甲病患者；如靶甲外伤。

1.4 方法：激光组：治疗前嘱患者将靶甲用已经消毒好的甲锉刀尽量锉薄，尽可能暴露病甲，去除肉眼可见的变色、浑浊、增厚的病甲。然后用CO2点阵激光（国产科英的KL型激光治疗仪）照射，激光模式：点阵模式；光斑大小：4mm×4mm，90mJ/cm2，9%覆盖面，整个甲板均进行激光治疗，顺序扫射，连续3遍。治疗中所有靶甲都采取统一的治疗参数。第1阶段每周治疗1次，共4次，持续1个月；第2阶段每2周接受1次巩固治疗，共4次，持续2个月。治疗时，应尽量保持激光束与病甲的表面呈垂直位，治疗时对准靶甲进行平稳照射，照射深度视患甲的厚度而定，激光束均匀进行分布排列，治疗后外涂萘替芬酮康唑乳膏（商品名：必亮，重庆华邦制药有限公司），每天2次；对照组：将靶甲用锉刀锉薄后，充分清洁甲表面，直接将萘替芬酮康唑乳膏均匀涂于甲表面，每天早晚各1次，治疗周期与治疗组相同。1个月复查1次，随访4个月。

1.5 观察指标与疗效评定标准：按照甲真菌病临床评分指数（SCIO）评分，根据病甲真菌镜检结果及指、趾甲受累面积进行评分。临床疗效的评定按治愈、显效、好转、无效进行判断。治愈：病甲的受累面积积分降低不少于90%；显效：病甲的受累面积积分降低为70%～90%；好转：病甲的受累面积积分降低30%～70%；无效：病甲的受累面积积分降低不超过30%。有效率=（治愈+显效）例数/总例数×100%。真菌学疗效判定按照清除、未清除来进行。

1.6 统计学处理：所有数据采用SPSS 17.0 统计软件分析，数据资料采用χ2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效比较：治疗结束后随访4个月进行疗效比较，激光组临床总有效率为85.29%，对照组为61.76%，两组比较差异有统计学意义（χ2=4.53，P<0.05）。激光组临床总治愈率为70.58%，对照组为47.05%，两组比较差异有统计学意义（χ2=4.89，P<0.05），见表1。

2.2 真菌清除率比较：真菌清除率在治疗结束后随访4个月时进行比较，激光组真菌清除率为55.88%，对照组为44.11%，两组比较差异无统计学意义（χ2=0.25，P>0.05） ，见表2。典型病例治疗前后对比图片见图1。

2.3 不良反应：在治疗过程中，激光组患者部分出现了轻微的灼热感及疼痛感，治疗结束后不适感消失，仅有1例患者灼热感较为明显，治疗后冰敷处理后不适感消失；对照组患者未出现任何不良反应。

3 讨论

甲真菌病为临床多发疾患，不仅会影响患者指甲美观、日常工作，还可造成疼痛及不适，引发手指脓皮病、甲床炎等并发症，病情严重者甚至可出现蜂窝组织炎或丹毒，极大地威胁患者的生命健康[7-8]。由于甲板结构致密，一般外用药物很难渗透，对受感染的甲床及甲板难以发挥良好的治疗效果，且治疗周期长，不良反应较多，影响患者预后[9]。所以在临床上一旦诊断为甲真菌病，通常采用口服抗真菌药物治疗。对于未累及甲母质的浅表型或远端侧位型甲真菌病患者，口服药物价格昂贵；而对于合并有肝肾功能不全、高血压、糖尿病及高龄、年幼的患者，从心理上是不太接受或认可口服药物等系统性用药。所以，临床上对于不能够口服药物治疗或者各种原因导致的无法系统性应用抗真菌药物的患者，迫切需要寻找一种新的治疗方案，既满足了这一部分患者对于疾病治疗的意愿，同时更兼顾疗效安全以及经济实惠的特点，避免严重不良反应的发生。Borovoy等在1992年就已经通过研究显示了激光在治疗甲真菌病方面的应用，他们利用超脉冲CO2激光照射，在患者的病甲甲板上进行打孔，使甲板上出现很多筛状的孔隙，类似于通道直接导入的方式，使得外用药物在涂抹至甲板表面时，通过筛孔的渗透作用，提高外用药物的吸收率而达到治疗甲真菌病的目的，此种方法虽然疗效肯定，但操作相对麻烦。CO2点阵激光结合了点阵技术、超脉冲技术以及扫描技术。点阵技术是一种新型的激光发射模式，在发射时仅照射特定区域，把原本聚集的光斑分散成数十至数百个更微小的焦斑，这些焦斑的区域在皮肤或者其他治疗区域会形成三维热损伤区，引起一连串的生化反应，使周围完好的组织得以保留，并且通过自我修复能力尽快加速复原。超脉冲技术使激光能够脉冲输出，脉宽缩短，在毫秒级进行输出，所以提高了峰值能量，但不会引起持续的升温效应。扫描模式在需要进行的区域均匀扫射，治療面积能够准确划分[10-11]。CO2点阵激光具有打孔均匀、对病甲组织破坏可控性强等特点，具有较高安全性[12]。利用激光的光热作用原理，在其照射病甲表面时会瞬时将甲组织温度升高，短时间内造成了对真菌的破坏。主要作用机制为：①CO2点阵激光在对患甲进行治疗时，能够瞬时引起患甲处的温度升高，对真菌有直接的杀灭及气化作用[13]；②患甲经过CO2点阵激光照射后，会增加外用药物在患甲处的治疗区域面积。点阵激光可透过高聚焦镜发射出更微小的焦斑，高选择性地只在治疗区域出现热损伤，而正常组织不会受到伤害，同时由于热损伤与热损伤区域之间有一定的空间，造成了一种治疗区域与正常组织区域的分割状态，更好地将热量进行扩散，避免局部热损伤能量过大以及正常的组织出现热损伤等副作用[14]，穿透深度浅。萘替芬酮康唑乳膏是由1%盐酸萘替芬和0.25%酮康唑组成的复方制剂，其中盐酸萘替芬属于丙烯胺类抗真菌药物，其作用靶位是角鲨烯环氧化酶，抑制角鲨烯转化为角鲨烯环氧化物，最终抑制真菌细胞膜麦角固醇的生物合成而起到杀菌作用。

本研究显示，CO2点阵激光治疗时产生的光热作用原理不仅能够破坏甲板角蛋白，同时在病甲表面照射出的点状密集性分布的筛孔，将外用药物不能直接的作用于患甲，不能很好地发挥药物在甲板和甲床之间的渗透这一缺点进行了很好的弥补[15-16]，使药物更好地向甲板角蛋白弥散。同时，使用萘替芬酮康唑乳膏对于本身就有手足癣的患者起到治疗作用，预防复发，提高患者的依从性及治愈率。本研究显示，在真菌清除率上激光组及对照组虽然无明显差异，但采用CO2激光联合萘替芬酮康唑乳膏治疗较单独外用药物取得了更好的临床治疗效果，激光组的临床治愈率和总有效率均高于对照组，两者比较有统计学意义（P<0.05）。本研究中，因为收集病例数有限，将全甲损毁型等较为严重的类型并未纳入试验中，无法完成不同类型甲真菌病的治愈率及有效率的统计学差异，还需在以后的临床观察中不断完善。

综上，CO2点阵激光作为一种新型的杀菌技术，联合外用药物，可以作为肝肾功能缺陷、儿童、老年人及不接受长期口服药物治疗等患者的方案选择，满足了患者对于指甲美观的需求，避免了口服药物可能造成的不良反应，可以更安全、有效地治疗甲真菌病，更易于被患者接受，值得更深入的研究。

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[收稿日期]2018-06-09 [修回日期]2018-08-10

编辑/李阳利