基层医院对28例重症胰腺炎患者抢救护理体会

黄大艳

（四川省德阳市绵竹市人民医院 四川 德阳618200）

重症胰腺炎（SAP）是具备胰腺炎的临床表现和生物化学改变，须伴有持续的器官功能衰竭（持续＞48小时，不能自行恢复的呼吸系统、心血管或肾脏功能衰竭，可累及≥1个脏器），病死率高，达36%～50%[1]。患者不良的生活习惯如：酗酒、抽烟、饮食不规律、节食、暴饮暴食等均可导致重症胰腺炎的发生[2]。急性重症胰腺炎的治疗方法已由过去的开放手术变为非手术、重症监护为主的治疗方法。对于SAP病人采取精准观察、精确治疗和护理是抢救SAP患者和提高存活率的关键，可以提高病人的治愈率，降低并发症发生，减少死亡率。

1.临床资料

选取我院消化内科2016年1月—2017年12月收治重症胰腺炎的患者28例，其中男20例,女8例,年龄39～68岁,平均年龄(52.7±4.7)岁；其中有16例有明显饮酒和高脂饮食的诱因，有3例有高血脂病史。患者均有恶心、腹胀腹痛、高热等不适症状。不同程度的腹膜刺激征，血、尿淀粉酶异常增高，经胰腺CT扫描确诊。

2.治疗方法

入院后均进行非手术保守治疗，严格监测生命体征,血氧饱和度、血容量、水电解质、酸碱等相关的指标情况,均禁食,并给予吸氧、补液、营养支持、血液灌流等,遵医嘱正确合理的抗生素治疗。给予生长抑素持续静脉泵入抑制胰液的分泌,口服或经患者的胃管注入中药清胰汤,保持大便通畅，避免累积毒素。

3.护理体会

3.1 病情观察强调准确及时

多器官功能衰竭是急性重症胰腺炎最常见也是最严重的并发症之一，应积极预防其发生，一旦发生应积极抢救治疗。定时记录病人血压、体温、心率、血氧及呼吸等基本生命体征，判断有无急性呼吸窘迫综合征发生，加强呼吸道护理，一旦发生急性呼吸窘迫综合征，应迅速纠正呼吸困难，改善缺氧状态病人，如发现患者肺部出现明显的病变或者出现早期ARDS症状，应立即给予面罩高流量氧疗。若单纯氧疗仍无法改善患者的症状，且伴有动脉血氧分压低于40mm Hg，动脉血氧二氧化碳分压高于60mm Hg，呼吸困难等情况则应马上配合医生进行呼吸机辅助通气治疗。在急性期内应绝对卧床休息、建立两条以上静脉通道，按医嘱补充血容量，定期检测血、尿淀粉酶、电解质、肝肾功能、血糖以及血气分析等，了解其变化情况，调整电解质酸碱平衡。观察患者意识状态，密切观察患者尿量变化，记录24h液体出入量。

3.2 血容量管理强调迅速充足与持续性

3.2.1 入院输液要“快速”SAP的炎症常波及全身，可伴有重要脏器的炎症病理改变，由于炎性渗出，低血容量性休克是导致SAP患者死亡的主要因素之一[1]。及时有效的血容量管理是挽救患者生命的首要措施。当班责任护士在接到患者入院通知后，要有预见性地主动准备好床单元、输液用物及其他抢救物品，床位安置最好距离护士站较近，患者入院后立即建立静脉通路，落实各项常规护理措施。

3.2.2 外出检查要“跟进” 患者入院后往往需要急诊CT检查，在外出检查途中病情极有可能发生恶化，现场是否能够得到及时处理事关患者的生命安全。我科与放射科相距约7分钟路程，为保障患者安全，对SAP患者要求在其外出检查时由医师和护士各1名进行护送，途中保持输液及呼吸道通畅、给予氧气枕吸氧，并携带气囊面罩等急救物品以备随时进行急救。

3.2.3 住院补液要“持续” 由于禁食、胃肠减压、灌肠及炎症反应等，患者的血容量处于持续不足的风险中，故补液应为24小时持续性，而不应依照护理工作的习惯性，重视白天补液、忽略夜间补液。夜班护士要充分认识到持续补液的重要性，夜间加强巡视，保障补液的有效性。

3.3 疼痛管理强调客观评估与动态观察

SAP患者由于炎症刺激常发生剧烈腹痛，且其疼痛程度及其变化常与病情严重程度相关[3]。我科建立SAP患者疼痛护理常规，主要内容包括：

3.3.1 采用客观疼痛评估 采用数字等级评分法（NRS）对患者进行疼痛评估，患者以数字0～10表示疼痛程度，数字越大疼痛程度越强。但若患者出现重度休克或年老体弱患者等，其疼痛程度与病情不相符。故要求护士在用NRS评估患者疼痛程度时，必须同时注意观察患者血压、脉搏等其他病情变化，以免延误病情。

3.3.2 规定评估时间节点 建立SAP患者疼痛评估动态记录表，并挂于床旁。要求白班、夜班责任护士在上下班时各评估一次，并班班交接；使用镇痛剂前后评估，以观察镇痛效果；告知患者疼痛加重时立即通知护士，确保疼痛管理的及时性、动态化，以利于医生及时处置。

3.4 血液灌流强调严格管理

血液灌流是借助体外循环，将血液引入装有固态吸附剂的灌流器中，以吸附清除体内代谢产物以及外源性毒物或药物的方法[4]。与持续床旁血液净化（CRRT）相比，血液灌流具有价格低廉、用时较短的特点。我院系县级医疗机构，患者大多来自农村，经济收入偏低。选用血液灌流既可清除患者体内的炎症反应物质，有效减轻病情，又不过多增加患者的经济负担，故被我科应用。

严格掌握使用指征。由医生根据患者病情进行判断，主要应用于高脂血症性SAP；严格控制血流速度。血流速度要求不超过250ml/m；过慢易导致凝血，过快吸附力降低，达不到治疗效果。严密观察并发症相关症状，主要观察灌流器内血色有无变暗、动脉和静脉壶内有无凝块、穿刺点和皮下有无出血点等。

3.5 膳食指导强调详细具体

病情缓解后，患者可逐步恢复进食。由于较长时间禁食及疾病影响，患者消化系统功能尚未完全康复，恢复进食须在医务人员指导下进行。

3.5.1 早期饮食应循序渐进 医务人员应向患者具体说明可进食饮食的种类和恢复进食顺序，如从清流质、流质、半流质逐渐过渡到软食、普食，要向患者举例说明哪些食物属于哪种饮食、如何制作、各时间段可以食用哪种饮食等，切忌只向患者交代饮食类别，避免不当饮食而导致病情反复和恶化。

3.5.2 恢复期饮食注意低脂、规律 患者对低脂饮食有一定程度的认识，但往往不具体，涉及到某种具体食物并不清楚其脂肪含量的高低，护理人员一般也不清楚食物成分特点，故我科与临床营养科合作，向患者进行集体宣教或个性化宣教，由营养师向患者介绍具体食物特点和制作要求等，患者反馈效果较好。

3.6 治疗护理全程强调团队合作

SAP患者病情重、病情变化大，治疗护理过程涉及多个环节、多个部门，在医院医务科、护理部的支持下，我们建立了SAP多科协作（MDT）模式，在不同环节强调不同团队之间的紧密协作。疾病早期主要是医生和护士的协作，强调医护信息的有效沟通；血液灌流主要是病房与血液净化室的协作，强调患者病情的完整交接；疾病恢复阶段主要是病房护士和临床营养科营养师的协作，强调饮食指导的具体详尽和可操作性。MDT模式的建立，是我科SAP患者救治成功的有力保障。

4.讨论

急性重症胰腺炎起病快，来势迅速，病情变化多端，治疗难度大，死亡率高。在护理上应首先正确评估患者入院时的状况，准确及时的对原发病和各器官功能进行监测，并制定出完整的护理计划，重点防治ARDS、急性肾功能衰竭等严重并发症。精准观察、精确治疗以及早期使用血液净化治疗及建立MDT模式管理团队是抢救SAP患者关键。规范、及时合理的综合护理可以最大限度的改善SAP患者的临床症状，提高治愈率，降低了死亡率，缩短住院时间，减轻患者的经济负担，使患者的满意度得到提升。

【参考文献】

[1]中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组,中华胰腺病杂志编辑委员会,中华消化杂志编辑委员会.中国急性胰腺炎诊治指南（2013年版）[J].中国实用乡村医生杂志,2014,21(20）:3-7.

[2]李海强,贝光明,韦刚.重症急性胰腺炎中西医内科治疗进展.中国中医急症,2011,11(3):428-429.

[3].尤黎明，吴瑛.内科护理学[M].第4版.北京：人民卫生出版社，2010：243-247

[4]莫艳波，张国，王静，等.早期血液灌流对急性重症胰腺炎治疗的探索[J].中国现代医学杂志,2011,21(12):39-41.