脑膜癌病1例报道

，，，

脑膜癌病(meningeal carcinomatosis，MC)是指恶性肿瘤弥漫性或多灶性软脑膜播散或浸润，为中枢神经系统转移瘤的一种特殊分布类型，是恶性肿瘤致死的重要原因之一。该病起病隐匿，临床症状复杂多变，头颅CT及磁共振成像(MRI)平扫难以发现异常，早期误诊率较高。现报道我科近期收治的1例脑膜癌病，并结合文献进行讨论，旨在提高对本病的认识。

1 资 料

病人，男，14 岁，主因“头痛伴恶心、呕吐3个月”于2017年2月9日入院。病人3个月前无明显诱因出现头痛，伴恶心、呕吐，无发热及精神异常，无食欲下降及乏力症状，于外院查头颅CT未见明显异常，诊断为神经性头痛，予中药汤剂治疗(具体不详)后头痛症状稍有缓解。2017年1月24日病人因感冒后头痛再次发作，伴恶心呕吐，无发热等其他不适，外院查头颅MRI示：桥脑内片状异常信号影、双侧大脑半球及小脑半球软脑膜广泛强化，考虑占位性病变，不排除感染性病变可能。腰椎穿刺结果显示脑脊液压力升高，具体值及其他脑脊液结果不详。诊断为病毒性脑膜炎，对症治疗未见明显缓解，后转入我院。病人无特殊既往史及家族史。入院查体： 体温36.4℃，脉搏84次/min，呼吸19次/min，血压120/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，意识清，步入病房，查体见头面及四肢散在小型黑色素痣，后背、左肩周、左下胸腹部见片状巨大黑色素痣，表面长有稀疏细黑毛，无破溃及溢液。心肺腹查体未见异常。专科查体：意识清，双侧眼睑无下垂，眼球运动未见异常；颈强直，有抵抗感，克氏征(+)，布鲁津斯基征(+)；余神经系统查体未见异常。辅助检查结果：腰椎穿刺检查示脑脊液压力>310 mmH2O[正常值为80 mmH2O～180 mmH2O(1 mmH2O=0.009 8 kPa)]，无色透明，细胞计数正常；脑脊液生化：氯化物20.8 mmol/L(正常值为120 mmol/L～130 mmol/L)，葡萄糖0.34 mmol/L(正常值为2.5 mmol/L～4.5 mmol/L)，蛋白402 g/L(正常值为200 g/L～400 g/L)；脑脊液涂片找抗酸杆菌(-)，隐球菌(-)，脑脊液细菌培养(-)；脑脊液细胞学涂片中发现肿瘤细胞。头颅MRI增强扫描：双侧脑膜条片状强化影，桥脑内斑点状异常强化信号。肿瘤标志物：CA72-4 13.48 U/mL(正常值为0 U/mL～6.9 U/mL)。血常规、生化、凝血、免疫等指标值均在正常范围内。入院后病人出现左胸疼痛，行胸部CT示：双肺支气管血管略增多，心电图、心脏彩超、腹部B超均未见异常。病人全身可见多处黑色素痣，结合病人头痛、恶心等症状及辅助检查结果，最初考虑为黑色素瘤性脑膜癌病，行PET-CT全身扫描后未见肿瘤灶，最终诊断为原发性脑膜癌病，予甘露醇、甘油果糖脱水降颅压治疗及解毒祛湿类中药汤剂口服治疗，病人头痛、恶心等症状好转后出院，后随访病人坚持口服中药治疗(具体不详)，目前病情控制较为平稳，偶有头痛发作，未再出现其他不适症状。

2 讨 论

2.1 流行病学特点 MC于1870年由 Eberth 首先报道，从肺癌的尸检病例中发现软脑膜为癌细胞侵犯[1]。脑膜癌病分为原发性和继发性两大类，原发性MC极为少见，国内外临床报道罕见；后者在西方国家患病率为3%～15%，其中多来自于乳腺癌、肺癌、黑色素瘤，而在国内以肺癌多见，其次为胃癌、乳腺癌[2]。肿瘤在脑部的转移规律与脑血流量相关，约80%的脑转移病灶位于大脑半球，15%发生于小脑，5%在脑干部位转移[3]。MC临床好发于中老年人，而本例病人发病年龄较小，为14岁。既往有文献报道4例黑色素瘤脑膜癌病人，平均年龄为16岁，均因突发进展性头痛、恶心、呕吐等颅内压增高症状1周～2周分别在当地医院住院治疗，发病前均无发热史，除出生后即有躯干和(或)四肢皮肤多处散在的点、片状黑痣，近年来有逐渐扩大、增多、增黑趋势外，既往体健[4]。本例病人临床表现与该报道相似，但未出现周身黑痣增多趋势及不适症状，经PET-CT扫描后未见肿瘤灶，排除黑色素瘤引起的脑膜癌病可能，但临床见到青少年伴多发先天黑色素痣并表现颅内高压症状者，应需警惕黑色素瘤脑膜癌病的可能。

2.2 临床表现 MC症状复杂多变，主要有四大临床表现：①以颅内压增高为主的全脑症状，如剧烈头痛、恶心、呕吐，可伴有抽搐和意识障碍；②颅神经和脊神经症状，研究表明颅神经以视神经、展神经受累多见，其次为动眼神经、面神经及前庭蜗神经等，可出现视力丧失、眼肌麻痹、听力和前庭功能障碍等症状[5]；脊神经受累时多表现为腰骶部疼痛，可向双下肢放射，常伴有肢体感觉异常，下肢迟缓性瘫痪、腱反射减弱或消失；③脑膜刺激征阳性；④精神症状，主要表现为反应迟钝、记忆力减退、情感淡漠等。本例病人入院时表现为典型的颅内高压及脑膜刺激症状，符合脑膜癌病的临床表现。既往文献表明，MC最常见的首发症状是头痛、呕吐和脑膜刺激征，孙琦等[5]和刘志辉等[6]分别对59例、39例MC病人进行观察，所有病人均以上述症状为主要临床表现，此外还可能伴有精神症状和癫痫发作。国内外也有以首发症状为Fisher综合征的病文献报道[7]。本例病人发病时以头痛、呕吐、脑膜刺激征为首发症状，与既往报道一致。入院后又出现胸部走窜性疼痛，行胸部CT、心脏彩超等检查均未见异常，考虑可能为肿瘤引起的神经性疼痛。

2.3 辅助检查 脑脊液细胞学检查现被认为是诊断脑膜癌病的“金标准”，根据国内相关报道，98例脑膜癌病人脑脊液细胞学检查均显示异常并发现肿瘤细胞[5-6]。

Pavlidis等[1]报道，首次脑脊液检查阳性率为50%～70%，3次检查后阳性率达100%，产生假阳性结果的原因可能与感染性或炎症性疾病相关。由于脑脊液细胞学检查特异性较高，目前仍将其作为诊断脑膜癌病的主要依据。脑脊液常规及生化检查对于MC的诊断有重要的参考价值，主要异常有颅内压升高，白细胞数增多，蛋白升高、葡萄糖降低、氯化物正常或降低；前三者系癌细胞浸润脑膜及其肿瘤代谢产物的化学刺激、血-脑屏障破坏和血管通透性增加、白细胞及蛋白渗出增加所致；葡萄糖含量降低是由于大量癌细胞加速糖酵解和阻滞血糖通过血-脑屏障的结果；氯化物可以正常或降低，乃葡萄糖降解产酸，在酸性环境下氯化物水平下降，同时持续性颅内压增高导致呕吐亦可使氯化物水平降低[8]。但上述表现特异性不高，类似异常也可能见于结核性脑膜炎、霉菌性脑膜炎等，临床需与之鉴别。

影像学上头颅CT及MRI平扫可无异常表现，MRI增强扫描对MC诊断具有较高参考价值，可清楚显示异常强化的脑膜。庄建华等[9]对13例MC病人行MRI常规扫描，结果均未见异常，增强扫描后在脑膜不同部位出现强化；罗毛学等[10]对47例MC病人行MRI平扫，结果显示有8例出现硬脑膜增厚、4例出现脑膜结节，而增强扫描后所有病人均出现脑膜强化。

此外有学者认为免疫组化标记及特殊染色可帮助诊断MC，其中以CEA、EMA、CK最有意义[11-12]。

本例病人于外院行首次脑脊液检查时示脑脊液压力升高，1个月后再次行脑脊液检查时，脑脊液生化检验结果异常，脑脊液细胞学检查发现肿瘤细胞；MRI示双侧脑膜条片状强化影，桥脑内斑点状异常强化信号；检查结果与上述脑脊液检查及影像表现特点相符合。

2.4 治疗及预后 目前MC西医治疗方式主要有全脑放疗、鞘内化疗、全身化疗及分子靶向治疗等，鞘内化疗应用最为普遍，常用注射药物为氨甲蝶呤、噻替哌、阿糖胞苷；吴熙等[13]对27例病人行鞘注化疗后，70.4%获得临床症状缓解，所有病人均未出现严重的不良反应。中医辨证MC以本虚标实为主，治疗以扶正祛邪为基本原则。也有学者认为毒浊上犯、瘀血内结、经络壅塞、脑窍不通是MC的基本病机，治疗以破血搜络、清热解毒、利水化浊药物为主，可帮助缓解临床症状，改善病人生活质量[14]；中西医方案联合应用可能加强疾病治疗效果。

MC病属于恶性肿瘤晚期，预后极差，国外报道MC的中位生存期不足6个月[1]。因此临床上对于出现头痛、呕吐、脑膜刺激征或伴脑神经、脊神经损害表现者，应考虑本病可能，需及时完善脑脊液及头颅MRI等检查，必要时行多次脑脊液检查，以尽早明确诊断并进行治疗，缓解病人神经系统症状，延长其生存期限。