羟考酮在无痛消化内镜诊疗中应用研究进展

宋胜文

（浙江大学医学院附属第一医院 浙江 杭州310003）

消化内镜诊疗，包括胃肠镜检查，胃肠道ESD治疗，食管胃底静脉曲张治疗，以及经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）等诊疗近年得到快速的发展，患者对舒适化医疗的追求及加速康复的时代要求，镇静及麻醉下（所谓的无痛）消化内镜检查及治疗得到广泛普及，其中一些三甲医院95%以上病例已经是在无痛下进行。目前丙泊酚因镇静起效快，药物代谢迅速，恢复平稳等优点，是无痛消化内镜检测及治疗的首选麻醉药物；但是其镇痛作用弱，且随着剂量增加，对循环和呼吸的抑制作用也明显增强。芬太尼等阿片类中枢镇痛药复合丙泊酚麻醉，能减少丙泊酚的用量。但在复合使用芬太尼，舒芬太尼等阿片类镇痛药需考虑其具有一定的呼吸抑制作用以及对胃肠道功能的抑制作用，近年越来越多的学者开始关注研究盐酸羟考酮在无痛消化内镜检查及治疗的应用。

羟考酮是纯阿片类μ受体和κ受体双重激动药，主要通过激动中枢神经系统内的阿片受体而起镇痛作用，镇痛效力中等。同时本药也可通过直接作用于延髓的咳嗽中枢而起镇咳作用。起效时间2～3min，达峰时间5min，作用时间3～4h左右，镇痛作用与吗啡相当，而不良反应少，羟考酮对μ受体亲和力较低，对呼吸和循环影响小，增大剂量应用也几乎无呼吸抑制作用，由于其K受体激动作用，对内脏痛较单纯μ受体激动剂有更好的镇痛作用；同时不引起精神欣快和胃肠道蠕动抑制。因盐酸羟考酮具有上述优点，使其在无痛消化内镜检测及治疗中的应用有其独特的优势。

1.无痛胃肠镜检查应用

丙泊酚是无痛胃肠镜检查最常用的麻醉药，但有循环影响大，呼吸抑制等风险，且呛咳、体动发生率高。中国消化内镜诊疗镇静/麻醉的专家共识建议丙泊酚复合阿片类药物用于无痛胃肠镜诊疗。临床目前广泛使用的是丙泊酚复合芬太尼，羟考酮作为一种新型阿片类静脉注射药物，呼吸循环抑制少，已有研究报道羟考酮用于在门诊无痛胃肠镜诊疗[1]。目前建议0.05mg/kg羟考酮的剂量用于无痛胃肠镜检查，即在开始检查前5分钟给予羟考酮，复合丙泊酚麻醉，可以明显减轻检测过程中体动，呼吸抑制，以及检查结束在麻醉复休室因胃肠道充气引起的胀痛。

2.内镜黏膜下剥离术（endoscopicsubmucosaldissection，ESD）

目前ESD是一种安全有效的内镜下微创治疗早期胃肠道癌及癌前病变的新技术。ESD可完整切除较大病灶、提供病理诊断材料，为早期胃肠道癌及癌前病变的诊疗开辟了新的途径。但内镜操作常给患者造成难以耐受的痛苦，从而导致无法顺利完成治疗。为了减轻ESD治疗给患者带来的痛苦，目前在ESD诊疗时采用麻醉下进行，手术操作难度小的，操作时间在30分钟内的治疗可以选择静脉麻醉，而预计操作时间超过半个小时，目前建议行气管插管麻醉。羟考酮按0.1mg/kg静脉推注于治疗前5分钟使用，可以在静脉麻醉中明显减少丙泊酚的用量，同时可减少因内镜操作引起的口腔分泌物，减少吸入性肺炎的发生，对于气管插管麻醉可以诱导时0.3mg/kg静脉推注，同时手术结束前半个小时按0.1mg/kg静脉给予，可以明显减轻胃肠道因充气以及牵来等引起的内脏痛[2]。同时因羟考酮对患者胃肠功能影响较少，该类患者胃肠功能早期恢复有利减少目前ESD最为关注的术后出血的发生。

3.经口内镜下贲门括约肌切开术(peroralendoscopic myotomy，POEM)

贲门失迟缓症是一种食管动力障碍性疾病，主要临床表现为食管排空障碍进行性加重、吞咽障碍、夜间不能平卧、反流、胸骨后疼痛，X射线食管造影，可见食管与胃交界处示鸟嘴样，严重时食管造影呈漏斗状征象。随着内镜治疗技术的发展，POEM作为一类新型微创手术，具有创伤小、恢复快、效果好、费用低的优点，成为了治疗贲门失迟缓症的首选。目前POME手术在气管插管麻醉下进行，其一重要的危险并发症是在麻醉诱导过程中的返流误吸，为防止这一严重并发症，目前麻醉医师建议内镜医师常规在麻醉诱导前用胃镜吸引潴留在食道的残留物，目前有研究报道在此过程中，按0.1mg/kg静脉仅推注羟考酮，患者保持清醒镇痛，可以明显改善患者的不适。POME另外一个关注的问题是患者术后疼痛，多数患者术后存有胸骨后不适及疼痛，手术结束前0.5小时静脉给予0.1mg/kg的羟考酮可明显减轻此种不适。

4.食道胃底静脉曲张内镜下治疗。

当前内镜下治疗肝硬化食管胃底静脉曲张的重要治疗方法包括内镜下套扎，内镜下硬化剂注射以及组织胶弹簧圈植入。这类手术在操作过程中需严格限制体动，以及咳嗽，避免因体动及咳嗽引起大出血的发生。而此类患者常处肝硬化失代偿期，单纯丙泊酚的使用可引起循环的激烈波动，0.1mg/kg羟考酮的使用可明显减少丙泊酚的使用，减少对患者循环的影响。同时其一定的镇咳作用，可明显减少治疗过程中因咳嗽引发门静脉压力的突然升高，导致治疗创面的出血，以及在静脉中的组织胶弹簧圈的脱落引起的肺梗塞[3]。

5.超声内镜下诊疗

目前超声内镜下诊疗在消化内镜室正在蓬勃发展，超声内镜下诊断，以及超声内镜引导下的穿刺活检术快速发展，该类操作过程需尽量避免患者的体动，患者的体动可以引起穿刺针的移动，损伤重要脏器及重要血管，危急生命。0.1mg/kg静脉使用复合丙泊酚可明显减少此类事件的发生。同时可避免因体动咳嗽引起的返流误吸，因超声内镜操作需在胃十二指肠部位注入水以便超声检查。

6.其他消化内镜诊疗

接受ERCP患者多是老年患者，常合并多种并发症，不宜行气管插管麻醉下内镜诊疗，目前有研究报道使用羟考酮合并丙泊酚静脉麻醉下完成ERCP诊疗过程，围术期可以明显减轻对老年患者呼吸循环的影响。目前小肠镜检查对小肠病变的诊断发挥重要作用，目前经口小肠镜常是在插管全麻下进行，常可选择麻醉诱导时使用0.3mg/kg羟考酮，而经肛小肠镜检查选择静脉麻醉下完成，按0.1mg/kg静脉推注。内镜下食道扩张术，经皮胃造瘘术等内镜下治疗使用羟考酮都有其一定的优势，尤其是脑梗塞等引起的球麻痹的患者，其吞咽功能丧失，该类患者保持清醒镇痛可明显减少误吸的发生。

综上所述目前羟考酮在消化内镜诊疗中应用研究越来越多，其在消化内镜诊疗应用具有多角度考虑，对于无痛胃肠镜检查复合小剂量羟考酮可明显减轻术后的胀痛；静脉使用羟考酮清醒镇痛，对于有高风险返流误吸的患者，使患者保持清醒镇痛舒适化耐受内镜下诊疗，避免吸入性肺炎的发生；对于一些治疗时间长，创面大，以及合并穿孔并发症患者，因其术后中重度疼痛有一定的发生率，可单次静脉给予一定剂量的羟考酮术后镇痛，且对胃肠功能恢复影响不大；对于插管全麻内镜诊疗患者可使用羟考酮作为阿片类药物进行全麻诱导，术中配合短效阿片类药物瑞芬使用，明显减轻阿片类药物对机体胃肠道功能的影响。

【参考文献】

[1]夏江燕，陆新建，袁静，等.丙泊酚复合阿片类药物在胃镜检查中的作用[J].临床麻醉学杂志,2016，32（5）：464-467.

[2]马垚，黄又明，余文雄，等.羟考酮注射液在无痛胃间质瘤患者围术期中的应用及对免疫功能的影响[J].河北医药，2017，39（3）：400-402.

[3]刘玉明，姚志雄，叶孝银，等.盐酸羟考酮注射液复合丙泊酚麻醉用于内镜下食管胃底静脉曲张套扎术的疗效和安全性[J].岭南现代临床外科，2016，16（3）：314-316.